보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지59건 · 보관 59건
| ■ 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2023. 6. 5.> | 민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. | |||||||||||||||||||||
| 보훈보상대상자(유족) 등록신청서 | ||||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 20일(사실확인 및 심사기간 제외) | |||||||||||||||||||
| 보훈보상 대상자 | 성명 | 주민등록번호 | - | 군별(소속) | ||||||||||||||||||
| 군번 | 계급(직급) | 입대일(임용일) 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 사망ㆍ상이날짜 년 월 일 | 사망ㆍ상이 구분 [ ]재해사망 [ ]재해부상 | 전역(예정)일 / 퇴직(예정)일 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | 보훈보상대상자 와의 관계 | 성명 | 주민등록번호 | - | ||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | |||||||||||||||||||||
| 유족 및 가족사항 (신청인 포함) | 보훈보상대상자와의 관계 | 성명 | 주민등록번호 | 비 고 | ||||||||||||||||||
| - | ||||||||||||||||||||||
| - | ||||||||||||||||||||||
| - | ||||||||||||||||||||||
| - | ||||||||||||||||||||||
| - | ||||||||||||||||||||||
| 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제4조제1항, 같은 법 시행령 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 보훈보상대상자(유족) 등록을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 지방보훈청장 보훈지청장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 가족관계기록사항에 관한 증명서 1통 2. 제적등본(가족관계기록사항에 관한 증명서를 통해 보훈보상대상자와의 관계를 확인할 수 없는 경우) 1통 3. 사진(3.5cm×4.5cm) 1장[인터넷 접수 시 50킬로바이트 이하 디지털사진파일(JPG파일) 등록 가능합니다] 4. 보훈보상대상자와 사실혼 관계에 있는 사람: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 5. 보훈보상대상자를 주로 부양하거나 양육한 사람: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 6. 같은 순위 유족 간 협의에 따라 보상금 수급자나 선순위 유족으로 지정된 사람: 보상금 수급자 지정서 또는 선순위 유족 지정서 1통 7. 군인, 경찰ㆍ소방 공무원 등으로서 전역하거나 퇴직한 사람: 전역일자 또는 퇴직일자를 확인할 수 있는 서류 1통 8. 군인, 경찰ㆍ소방 공무원 등으로서 6개월 이내에 전역이나 퇴직하려는 사람: 전역예정일자 또는 퇴직예정일자를 확인할 수 있는 서류 1통 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 주민등록표 등본 2. 병적증명서(군인으로 전역한 경우만 해당합니다) | |||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | ||||||||||||||||||||||
| * 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||
| 개인정보 수집 및 이용 동의 | ||||||||||||||||||
| 이 업무처리와 관련하여 보훈병원의 전자의무기록을 해당 병원으로부터 제공받아 상이등급 판정을 위한 신체검사 및 심사업무에 이용하는 것에 동의합니다. ＊동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 자료를 제출하여야 합니다. | ||||||||||||||||||
| * 동의함[ ] 동의하지 않음[ ] 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | 관련기관 | ||||||||||||||||
| 국가보훈부 | 소속기관 (각 군 본부, 지방경찰청, 소방청, 공무원연금공단 등) | |||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접 수[보훈(지)청] | ||||||||||||||||
| 관련사실 확인요청 | ||||||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||||
| 관련사실 확인 | ||||||||||||||||||
| 통 보 | ◀ | 보훈심사(보훈심사위원회) 신체검사(보훈병원) 등급판정(보훈심사위원회) 등록여부결정[보훈(지)청] | ◀ | |||||||||||||||
| 신규 또는 재확인 신체검사 | ||||||||||||||||||
| 소견 | 승인 [ ] 불승인 [ ] | 사유 | ||||||||||||||||
| 확인 | ||||||||||||||||||
| 담당 | 주무 | 과장 | (지)청장 | |||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T00:30:13Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗