보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지59건 · 보관 59건
| ■ 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2023. 6. 5.> | |||||||||||||||||||||||
| 보훈보상대상자 요건 관련 사실 확인서(3) | |||||||||||||||||||||||
| 제 호 | (공무원 사망자용) | ||||||||||||||||||||||
| 사망자 | 성명 | 직위 | 직급 | 주민등록번호 | - | ||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||
| 소속 | 임용 연월일 | ||||||||||||||||||||||
| 사망 장소 | 사망 연월일 | ||||||||||||||||||||||
| 사망 원인 및 최초 질병ㆍ부상명 | |||||||||||||||||||||||
| 유족 | 사망자와의 관계 | 성명 | 주민등록번호 | - | |||||||||||||||||||
| 주소 | (전화번호: , 전자우편주소: ) | ||||||||||||||||||||||
| 사망 경위(육하원칙에 따라 자세히 기술합니다) | |||||||||||||||||||||||
| 확인자 소속 | 직위 | 직급 | 성명 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제4조제3항, 같은 법 시행령 제6조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제1호에 따라 위의 사실을 확인합니다. | |||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| 국가보훈부장관 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 병상기록(진단서 포함) 1부 2. 공무상 요양 승인 결정서 사본 1부. 3. 사망경위조사서 1부. 4. 건강진단 결과통보서 사본 1부 5. 그 밖에 보훈보상대상자 요건과 관련된 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 | ||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | |||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T21:09:53Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗