민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령
별표·별지18건 · 보관 18건
서식 제1호보상금등 지급신청서(사망자, 행방불명자용), 보상금 등 지급신청서(상이자용), 생활지원금 지급신청서(구금자용), 생활지원금 지급신청서(해직자용)
표 10개 · 방금 변환원본 hwp 내려받기닫기| ■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식](가) <개정 2012.5.23> | ||||||||||||||
| 보상금등 지급신청서(사망자, 행방불명자용) | ||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 90일 | |||||||||||
| 관련자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||
| 등록기준지 | 당시 주소 | |||||||||||||
| 신청 사유 | ①[ ] 사망 | 년 월 일 사망 | ||||||||||||
| ①[ ] 행방불명 | 년 월 일경 행방불명 | |||||||||||||
| 당시 나이 | ②당시 부양가족 | |||||||||||||
| ③당시 직업 | ④당시 월수입 | |||||||||||||
| ⑤민주화운동 주요 내용 | ||||||||||||||
| 사망(행방불명) 경위 | 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(가)에 작성 | |||||||||||||
| ⑥ 신청인 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 관련자와의 관계 의 | 전화번호 | |||||||||||||
| 본인은 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행령 제13조에 따라 보상금의 지급을 신청합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회 | 귀하 | |||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | ||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||
| 첨부서류 | |||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 관련자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부(제적등본은 가족관계 기록사항에 관한 증명서에 의하여 관련자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 사망자ㆍ행방불명자 또는 상이자의 유족인 경우에만 제출합니다) 2. 유족대표자선정서 1부(유족대표자를 선정한 경우에만 해당합니다) 3. 보상금등수령위임장 1부(이민ㆍ입원 그 밖에 부득이한 사유로 인하여 대리신청을 하는 경우에만 해당합니다) 4. 직업 및 월급액증명서 1부(관련자가 근로소득자인 경우에만 해당합니다) 5. 직업 및 월실수액증명서 1부(관련자가 사업소득자인 경우에만 해당합니다) 6. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 | 수수료 없음 | |||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록표 등본 | ||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||
| 작성방법 | |||||||
| 1. ①란에는 사망이나 행방불명 중 해당하는 난의 []에 "√"표시를 하고 일자를 적습니다. 2. ②란에는 관련자가 당시 부양하고 있던 가족 수와 가족의 성명을 적습니다. 3. ③란에는 관련자의 당시 직업을 구체적으로 적고, ④란에는 사망 또는 행방불명 직전 3개월간 월수입액의 평균을 적습니다. 4. ⑤란에는 관련자가 참여한 민주화운동의 주요 내용을 적습니다. (예: 3선개헌반대집회참여, 부ㆍ마항쟁집회주관 등) 5. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ⑥란에 적지 않고 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(나)에 적습니다. 6. [ ]에는 해당하는 곳에 “√” 표시를 합니다. | |||||||
| ■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식](나) <개정 2021. 1. 5.> | ||||||||||||||||||
| 보상금 등 지급신청서(상이자용) | ||||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 90일 | |||||||||||||||
| 관련자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||||||
| 등록기준지 | 당시 주소 | |||||||||||||||||
| 신청 사유 | ①민주화운동 주요 내용 | |||||||||||||||||
| 상이 일자 년 월 일 | 당시 나이 세 | ②당시 직업 | ||||||||||||||||
| ③상이 부위 | ④상이 내용 | |||||||||||||||||
| ⑤당시 월수입 | ⑥요양으로 인한 수입손실기간 | ⑦요양으로 인한 수입손실금액 | ||||||||||||||||
| ⑧향후 치료 | 치료 내용 : 추정 치료비 : | |||||||||||||||||
| ⑨간병 | [ ] 필요 [ ] 불필요 | |||||||||||||||||
| ⑩보장구 | 보장구 명칭 : 시가 : 내구연수 : | |||||||||||||||||
| ⑪기지급 치료비 | 지출일자 | 지출금액(원) (본인부담액) | 요양기관 | 소재지 (전화번호) | 치료 내역 | |||||||||||||
| 계 | ||||||||||||||||||
| 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(다)에 작성 | ||||||||||||||||||
| 상이 경위 | 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(가)에 작성 | |||||||||||||||||
| ⑫ 신청인 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||
| 관련자와의 관계 의 | 전화번호 | |||||||||||||||||
| 본인은「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행령 제13조에 따라 보상금([ ]휴업보상ㆍ[ ]장해보상), 의료지원금([ ]향후 치료비, [ ]간병비, 보장구 구입비, [ ]기지급 치료비)의 지급을 신청합니다. | ||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회 | 귀하 | |||||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||
| 첨부서류 | |||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 관련자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부(제적등본은 가족관계 기록사항에 관한 증명서로 관련자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 사망자ㆍ행방불명자 또는 상이자의 유족인 경우에만 제출합니다) 2. 유족대표자선정서 1부(유족대표자를 선정한 경우에만 해당합니다) 3. 보상금등수령위임장 1부(이민, 입원, 그 밖의 부득이한 사유로 인하여 대리신청을 하는 경우에만 해당합니다) 4. 직업 및 월급액증명서 1부(관련자가 근로소득자인 경우에만 해당합니다) 5. 직업 및 월실수액증명서 1부(관련자가 사업소득자인 경우에만 해당합니다) 6. 기지급 치료비 지급 내역서 1부 7. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 ※ 향후 치료비, 간병비, 보장구 구입비와 기지급치료비 등을 신청하는 경우에는 지정병원등(국립종합병원, 의과대학부속병원, 위원회가 지정하는 병원)에서 발급한 향후 치료비 추정서 또는 진단서, 치료비 계산서ㆍ영수증을 첨부하시기 바랍니다. | 수수료 없음 | |||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록표 등본 | ||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||
| 작성방법 | |||||||
| 1. ①란에는 관련자가 참여한 민주화운동의 주요 내용을 적습니다. (예: 3선개헌반대집회참여, 부ㆍ마항쟁집회주관 등) 2. ②란에는 관련자의 당시 직업을 구체적으로 적고, ⑤란에는 상이 직전 3개월 간의 월수입액의 평균을 적습니다. 3. ③란에는 다리ㆍ팔 등 상이를 입은 부위를 구체적으로 적습니다. 4. ④란에는 골절상ㆍ자상(찔린상처) 등 구체적 병명을 적습니다. 5. ⑥란 및 ⑦란에는 요양으로 인하여 월급을 받지 못하는 등 수입손실이 있는 경우에 그 기간과 손실액을 적습니다. 6. ⑧란에는 향후 치료가 필요한 경우 치료내용과 추정 치료비를 의사의 향후 치료비 추정서에 따라 적습니다. 7. ⑨란에는 간병이 필요한지와 그 간병기간을 의사의 진단서에 따라 적습니다. 8. ⑩란에는 보장구를 사용하고 있는 경우 보장구의 명칭과 시가 및 내구연수(사용연수)를 적습니다. 9. ⑪란은 ③란의 민주화운동 관련 상이 부위의 치료를 위한 금액만 기재하여야 하며, 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(다)의 기지급치료비 지급 내역서를 첨부하여야 합니다. 10. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ⑫란에 적지 않고, 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(나)에 적습니다. 11. []에는 신청인이 신청하려는 해당 각 항목에 "√"표시를 합니다. | |||||||
| ■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식](다) <개정 2012.5.23> | |||||||||||||||||
| 생활지원금 지급신청서(구금자용) | |||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 90일 | ||||||||||||||
| ① 관련자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||||||||||||||
| 자택 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||||
| 직장 주소 | 직장명 (전화번호) | ||||||||||||||||
| ② 구금 현황 | 구속일자 | 출소일자 | 구금(수용)기관 | ||||||||||||||
| ③ 소득 현황 | 관계 | 성명 | 직장명 | 직급(호봉) | 연간소득액(원) | ||||||||||||
| ④ 신청인 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||||||||||||||
| 관련자와의 관계 의 | 전화번호 | ||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||
| 본인은 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제10조에 따라 생활지원금 지급을 신청합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회 | 귀하 | ||||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | |||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||
| 첨부서류 | ||
| 첨부서류 | 1. 관련자의 구금사실 및 구금기간을 확인할 수 있는 증명서류 2. 관련자의 가구원임을 증명할 수 있는 서류 3. 관련자가 위임자에게 위임한 사실을 증명할 수 있는 서류(위임한 경우에만 해당합니다) 4. 관련자의 유족이 신청할 경우 유족대표자선정서(유족대표자를 선정한 경우에만 해당합니다) 및 제적등본 5. 그 밖의 증명서류 | 수수료 없음 |
| 작성방법 | ||
| 1. ①란에는 관련자 본인의 인적사항을 적습니다. 2. ②란에는 민주화운동으로 인정된 관련자의 구속일자, 출소일자 및 구금(수용)기관을 적습니다. 3. ③란에는 관련자 본인 및 가구원(부양가족) 모두를 대상으로 적습니다. ※ 소득이 없더라도 적고, 관련자의 유족이 신청할 경우 유족 대표자의 가구원 모두를 대상으로 적습니다. 4. ④란에는 신청인이 관련자 본인인 경우에는 관련자의 인적사항, 대리인의 경우에는 대리인의 인적사항을 적고, 신청인이 2명 이상인 경우에는 해당란에 적지 않고, 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2 서식(나)에 적습니다. ※ 허위 기재 시 관련 법 규정에 따라 생활지원금의 전부 또는 일부를 환수할 수 있으며(「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제19조), 허위 기타 부정한 방법으로 이 법에 따른 보상금을 받거나 보상금을 받게 한 자는 5년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다(「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제26조). | ||
| ■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식](라) <개정 2012.5.23> | ||||||||||||||||
| 생활지원금 지급신청서(해직자용) | ||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 90일 | |||||||||||||
| ① 관련자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||||
| 자택 주소 | 연락처 | |||||||||||||||
| 직장 주소 | 직장명 (전화번호) | |||||||||||||||
| ②복직 여부 | [ ] 복직: 복직일(특별채용일) 년 월 일 [ ] 미복직 | |||||||||||||||
| ③ 해직일로부터 현재까지의 직업 | ||||||||||||||||
| 입사 일자 | 해직 일자 | 해직 당시의 직장명 | 비고 | |||||||||||||
| ④ 소득 현황 | 관계 | 성명 | 직장명 | 직급(호봉) | 연간소득액(원) | |||||||||||
| ⑤ 신청인 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||||
| 관련자와의 관계 의 | 연락처 | |||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 본인은 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제10조에 따라 생활지원금 지급을 신청합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회 | 귀하 | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||
| 첨부서류 | ||
| 첨부서류 | 1. 관련자의 해직사실, 재직기간 및 해직일자(기간)를 확인할 수 있는 증명서류 2. 복직, 특별채용, 유사직업에 취업한 사실을 증명할 수 있는 서류 3. 관련자가 가구원임을 증명할 수 있는 서류 4. 관련자가 위임자에게 위임한 사실을 증명할 수 있는 서류(위임한 경우에만 해당합니다) 5. 관련자의 유족이 신청할 경우 유족대표자선정서(유족대표자를 선정한 경우만 해당합니다) 및 제적등본 6. 그 밖의 증명서류 | 수수료 없음 |
| 작성방법 | ||
| 1. ①란에는 관련자 본인의 인적 사항을 적습니다. 2. ②란에는 관련자의 복직 여부와 복직(특별채용 포함)이 된 경우 그 일자를 적습니다. 3. ③란에는 민주화운동으로 인정된 관련자의 입사 일자, 해직 일자 및 해직 당시의 직장명뿐만 아니라 그 후 신청일 현재 까지의 직업 사항을 전부 적습니다. 4. ④란에는 관련자 본인 및 가구원(부양가족) 모두를 대상으로 적습니다. ※ 소득이 없더라도 적고, 관련자의 유족이 신청할 경우 유족 대표자의 가구원 모두를 대상으로 적습니다. 5. ⑤란에는 신청인이 관련자 본인인 경우에는 관련자의 인적사항, 대리인의 경우에는 대리인의 인적사항을 적고, 신청인이 2명 이상인 경우에는 해당란에 적지 않고, 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2 서식(나)에 적습니다. ※ 허위 기재 시 관련법규정에 따라 생활지원금의 전부 또는 일부를 환수할 수 있으며(「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제19조), 허위 기타 부정한 방법으로 이 법에 따른 보상금을 받거나 보상금을 받게 한 자는 5년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다(「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제26조). | ||
| ■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식](마) <개정 2012.5.23> | |||||||||||||
| 명예회복신청서 | |||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 90일 | ||||||||||
| 관련자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||||||||||
| 등록기준지 | 당시 주소 | ||||||||||||
| 신청 내용 | ①명예회복 유형 [ ]사면 [ ]복권 [ ]복직 [ ]수배해제 [ ]학사징계취소 [ ]자격회복 [ ]그 밖의 유형( ) | ||||||||||||
| ②민주화운동 주요 내용 | ③판결ㆍ징계 처분 등 내용 | ||||||||||||
| 사건 경위 | 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(가)에 작성 | ||||||||||||
| ④ 신청인 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||||||||||
| 주소 | |||||||||||||
| 관련자와의 관계 의 | 연락처 | ||||||||||||
| 본인은 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 제14조에 따라 명예회복신청을 합니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회 | 귀하 | ||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | |||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||
| 첨부서류 | |||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 생활지원금 신청서 1부(생활지원금을 받으려는 경우에만 해당합니다) 2. 관련자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부(제적등본은 가족관계 기록사항에 관한 증명서로 관련자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 사망자ㆍ행방불명자 또는 상이자의 유족인 경우에만 제출합니다) 3. 유족대표자선정서 1부(유족대표자를 선정한 경우에만 해당합니다) 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 | 수수료 없음 | |||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록표 등본 | ||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||
| 작성방법 | |||||||
| 1. ②란에는 관련자가 참여한 민주화운동의 주요 내용을 적습니다. (예: 3선개헌반대집회참여, 부ㆍ마항쟁집회주관 등) 2. ③란에는 민주화운동관련으로 받은 판결ㆍ처분 등을 적습니다. (예: 징역 2년 집행유예 3년) 3. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ④란에 적지 않고, 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(나)에 적습니다. | |||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T18:53:11Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗