민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령
별표·별지18건 · 보관 18건
| [별지 제9호서식] | ||||||||||
| 신체(정신)장해진단서 | ||||||||||
| 병록번호 | ||||||||||
| 연번호 | 주민등록번호 | 동반자 | ||||||||
| 환자의 주소 | ||||||||||
| 환자의 성명 | ||||||||||
| 병명 | 국제질병분류번호에 의한 | 1. | 3. | |||||||
| 2. | 4. | |||||||||
| 장해부위 | ||||||||||
| 장해정도 또는 현증상 | ||||||||||
| 병력 및 진료경과의견 | ||||||||||
| 향후 치료에 대한 의견 | 향후치료의견 | |||||||||
| 치료를 요 하는 기간 | 주 | |||||||||
| 기타 | ※ 참고자료 별첨 부 | |||||||||
| 위와 같이 진단함 | ||||||||||
| 발행일 | 년 월 일 | |||||||||
| 병원소재지 | 전화번호 | |||||||||
| 병원명 | 병원장 | 직인 | ||||||||
| 면허번호 | 의사성명 | (사인) | ||||||||
| 210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡) | ||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T23:18:23Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗