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민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령

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별표·별지18건 · 보관 18건

별표 제1호사망자본인의생활비비율[제10조관련]표로 보기hwp 내려받기
별표 제2호호프만계수표[제11조관련]표로 보기hwp 내려받기
별표 제3호신체장해의 등급과 노동력 상실률표(제11조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제4호2개부위이상의신체장해종합평가등급표[제11조관련]표로 보기hwp 내려받기
별표 제5호기지급치료비 지급 기준표(제12조제4호 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제6호생활지원금지급기준표[제12조의2제2항관련]표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호보상금등 지급신청서(사망자, 행방불명자용), 보상금 등 지급신청서(상이자용), 생활지원금 지급신청서(구금자용), 생활지원금 지급신청서(해직자용)표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호의2(사망, 행방불명, 상이, 사건)의 경위, 신청인표시, 기지급치료비 지급내역서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호유족대표자 선정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호보상금등[명예회복] 수령위임장표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호직업 및 월급액증명서(근로소득자용)표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호직업 및 월실수액증명서(사업소득자용)표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호보상결정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호보상결정통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호재심신청서(명예회복, 보상, 생활지원금)표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호신체[정신]장해진단서표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호동의 및 청구서(보상금), 동의 및 청구서(생활지원금)표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호민주화운동관련자증서표로 보기hwp 내려받기

서식 제10호동의 및 청구서(보상금), 동의 및 청구서(생활지원금)

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■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제10호서식](가) <개정 2024. 7. 30.>
동의 및 청구서(보상금)
접수번호접수일자처리기간15일
1. 신청인은 아래 민주화운동 관련 피해에 대한 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제11조에 따른 보상금 지급결정에 이의가 없습니다.
2. 신청인은 그 보상 결정액을 지급받으려 합니다.
3. 신청인은 그 보상금등을 받은 때에는 그 사건에 대하여 화해계약을 하는 것이며, 그 사건에 관하여 어떠한 방법으로도 다시 청구하지 않을 것임을 서약합니다.
접수번호명보위보상제호결정일자
결정주문
관련자성명(한글)
(한자)
생년월일
당시 주소
신청인
(2명 이상은 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(나)을 사용)
성명(한글)
(한자)
생년월일
주소
관련자 의전화번호
년 월 일
신청인(서명 또는 인)
민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회귀하
첨부서류1. 보상결정서 정본 1부
2. 신청인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부
3. 신청인의 입금계좌통장 사본 1부
수수료
없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제10호서식](나) <개정 2024. 7. 30.>
동의 및 청구서(생활지원금)
접수번호접수일자처리기간15일
1. 신청인은 아래 민주화운동 관련 피해에 대한 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제11조에 따른 생활지원금 결정에 이의가 없습니다.
2. 신청인은 그 생활지원금 결정액을 지급받으려 합니다.
3. 신청인은 그 생활지원금을 받은 때에는 그 사건에 대하여 화해계약을 하는 것이며, 그 사건에 관하여 어떠한 방법으로도 다시 청구하지 않을 것임을 서약합니다.
접수번호명보위 제 호결정일자
결정주문
관련자성명(한글)
(한자)
생년월일
당시 주소
신청인
(2명 이상은 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(나)을 사용)
성명(한글)
(한자)
생년월일
주소
관련자
의
전화번호
년 월 일
신청인(서명 또는 인)
민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회귀하
첨부서류1. 생활지원금지급결정서 정본 1부
2. 신청인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부
3. 신청인의 입금계좌통장 사본 1부
수수료
없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

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