민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령
별표·별지18건 · 보관 18건
| [별지 제1호의2서식] (가) <신설 2007.10.31> | |
| □사망 □행방불명 □상이 □사건의 경위 | |
| 일시 | |
| 장소 | |
| 사망ㆍ행방불명 등 경위 | |
| 입증방법 | |
| 210mm×297mm (보존용지(1종) 70g/㎡) | |
| [별지 제1호의2서식] (나) <신설 2007.10.31> | ||||
| 신청인표시 | ||||
| 1 | 성명(한자) | ( ) (인) | 주민등록번호 | - |
| 주소 | ||||
| 관련자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ( ) - | |
| 2 | 성명(한자) | ( ) (인) | 주민등록번호 | - |
| 주소 | ||||
| 관련자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ( ) - | |
| 3 | 성명(한자) | ( ) (인) | 주민등록번호 | - |
| 주소 | ||||
| 관련자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ( ) - | |
| 4 | 성명(한자) | ( ) (인) | 주민등록번호 | - |
| 주소 | ||||
| 관련자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ( ) - | |
| 5 | 성명(한자) | ( ) (인) | 주민등록번호 | - |
| 주소 | ||||
| 관련자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ( ) - | |
| 6 | 성명(한자) | ( ) (인) | 주민등록번호 | - |
| 주소 | ||||
| 관련자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ( ) - | |
| ○위 신청인 의 대리인 (인) | ||||
| 210mm×297mm (보존용지(1종) 70g/㎡) | ||||
| ■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호2서식](다) <개정 2012.5.23> | ||||||||||||||||||
| 기지급치료비 지급내역서 | ||||||||||||||||||
| ※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 90일 | |||||||||||||||
| ①관련자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||||||
| 등록기준지 | 전화번호 | |||||||||||||||||
| ②기지급치료비 지급내역 | 지출일자 | 지출금액(원) (본인 부담금액) | 요양기관 | 소재지 (전화번호) | 치료내역 | |||||||||||||
| 합계 | ||||||||||||||||||
| ③다른 법률에 따라 기지급치료비 보상(수령) 유ㆍ무 | ○ 보상금수령액: 원 ○ 수령일자: 년 월 일 ○ 관련 법령: | |||||||||||||||||
| ④신청인 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||
| 관련자와의 관계 의 | 전화번호 | |||||||||||||||||
| 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제8조제3항에 따라 지급받을 기지급치료비 지급 내역은 위와 같음을 확인합니다. | ||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회 | 귀하 | |||||||||||||||||
| 첨부서류 | 기지급치료비를 입증할 수 있는 요양기관 발행 계산서ㆍ영수증 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||
| 작성방법 | ||||||||||||||||||
| 1. ①란에는 관련자 본인의 인적사항을 적습니다. 2. ②란에는 관련자의 민주화운동 관련 상이 부위 치료내역을 지출일자 순으로 적으며, 기재란이 부족한 경우 뒷면에 적습니다. 3. ③란에는 관련자가 해당 상이 내용으로 다른 법에 따라 보상 받은 경우 그 내역을 적습니다. 4. ④란에는 신청인의 인적 사항을 적습니다. | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||
| 기지급치료비 지급 내역 | ||||
| 지출일자 | 지출금액(원) (본인 부담금액) | 요양기관 | 소재지 (전화번호) | 치료내역 |
| 비고: 지출일자 순으로 적습니다. | ||||
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