도로명주소법 시행규칙
별표·별지38건 · 보관 38건
| ■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제5호서식] | 정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 건물번호 | ［ ］부여 ［ ］변경 ［ ］폐지 | 신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (앞쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 14일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (대표자) | 성명(법인명) | 생년월일(법인등록번호) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 전자우편주소 | 팩스번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청내용 | 건물등관할구역 | 도로명 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 건물번호 ※ 변경 또는 폐지하는 경우에만 적습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 부여·변경·폐지의 사유 : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 건물등의 이름과 용도 | 건물번호판의 교부 여부 | ［ ］교부 | ［ ］미교부 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 도로의 유형(대로ㆍ로ㆍ길)에 따라 교부 수수료가 달라 질 수 있습니다. ※ 미교부에 표시한 경우에는 자율형건물번호판 신청서 또는 설치계획서를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「도로명주소법」 제11조제1항 및 제12조제1항ㆍ제3항, 같은 법 시행규칙 제22조제1항에 따라 위와 같이 건물번호의 부여ㆍ변경ㆍ폐지를 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 부여․변경을 신청하는 경우 가. 건물등의 배치도 및 인접 도로 현황도 1부 나. 자율형건물번호판 설치계획서 1부(건물번호판을 직접 제작하려는 경우에 제출합니다) 2. 폐지를 신청하는 경우: 건물등의 멸실을 증명하는 서류 1부 | 건물번호판 교부 수수료 해당 지방자치단체의 조례로 정하는 수수료 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 건물 등의 소유자, 건물 등의 배치도 및 인접 도로 현황도, 신축·증축·멸실 등에 관한 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 첨부서류를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 전자적 방법에 따른 처리결과 통보 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 그 결과를 다음의 전자적 방법에 의해 통보하는 데 동의합니다. ① 문자 메시지 ［ ］ ② 전자우편 ［ ］ ③ 팩스 ［ ］ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 처리기관: 특별자치시장․특별자치도 및 시·군·구(도로명주소 담당부서) | 건물 등의 소유자 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||
| 건물번호 변경 동의자 명부 | |||||||
| 일련번호 | 건물번호 | 성명 (법인명) | 생년월일 (법인등록번호) | 주소 | 전화번호 | 서명 | |
| 사용중인 건물번호 | 변경하려는 건물번호 | ||||||
| 210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||
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