군인연금법 시행규칙
별표·별지24건 · 보관 24건
| [별지 제6호서식] <개정 2022. 10. 4.> | |||||||||||||||
| 퇴직유족급여 등분 청구서 | |||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 7일 | ||||||||||||
| 청구인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||
| 자택 전화번호 | 휴대전화번호 | 휴대전화 문자 수신 여부 [ ]예 [ ]아니요 | |||||||||||||
| 주소 | 사망한 군인과의 관계 | ||||||||||||||
| 급여 수령 금융회사명 | 계좌번호 | ||||||||||||||
| 군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부 [ ]수급 [ ]미수급 | 연금 종류 | [ ]군인 퇴역연금( . . .) [ ]공무원 (조기)퇴직연금( . . .) [ ]사학 (조기) 퇴직연금( . . .) [ ]상이연금( . . .) | |||||||||||||
| 청구인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||
| 자택 전화번호 | 휴대전화번호 | 휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요 | |||||||||||||
| 주소 | 사망한 군인과의 관계 | ||||||||||||||
| 급여 수령 금융회사명 | 계좌번호 | ||||||||||||||
| 군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부 [ ]수급 [ ]미수급 | 연금 종류 | [ ]군인 퇴역연금( . . .) [ ]공무원 (조기)퇴직연금( . . .) [ ] 사학 (조기) 퇴직연금( . . .) [ ]상이연금( . . .) | |||||||||||||
| 청구인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||
| 자택 전화번호 | 휴대전화번호 | 휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요 | |||||||||||||
| 주소 | 사망한 군인과의 관계 | ||||||||||||||
| 급여 수령 금융회사명 | 계좌번호 | ||||||||||||||
| 군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부 [ ]수급 [ ]미수급 | 연금 종류 | [ ]군인 퇴역연금( . . .) [ ]공무원 (조기)퇴직연금( . . .) [ ] 사학 (조기) 퇴직연금( . . .) [ ]상이연금( . . .) | |||||||||||||
| 「군인연금법」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 청구합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 국군재정관리단장 | 귀하 | ||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | |||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 제출서류 | 1. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행한 진단서(청구인이 「군인연금법」 제3조제2항에 따른 장해가 있는 25세 이상의 자녀 또는 손자녀인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행하는 임신 중임을 증명하는 진단서(군인 또는 군인이었던 사람의 사망 당시 임신 중인 경우에만 제출합니다) 1부 3. 가족관계증명서 1부 4. 혼인관계증명서 1부 5. 부양 사실을 확인할 수 있는 서류(청구인이 손자녀 또는 조부모인 경우에만 제출합니다) 1부 6. 청구인의 실명확인통장 사본 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 주민등록표 등본 2. 장애인 증명서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 청구인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다. 3. 청구인의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오. ※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 | 경유기관 | 처리기관 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 없음 | 국군재정관리단장 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구서 작성 | ▶ | 접수 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 확인ㆍ결정 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 등분 지급 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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