10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령
별표·별지14건 · 보관 14건
| ■ 10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령 [별지 제4호서식] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ ] 피해자 인정 재심의 [ ] 지원금 지급 재심의 | 신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 2개월 (30일 범위에서 한 차례 연장 가능) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 희생자와의 관계 의 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 휴대전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 피해자 유 형 | [ ]유가족 [ ]긴급구조 및 수습에 참여한 사람 [ ]해당 구역 인근에서 사업장을 운영하거나 근로활동을 하고 있던 사람 [ ]그 밖에 신체적ㆍ정신적ㆍ경제적 피해를 입어 회복이 필요한 사람 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 대리인 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 휴대전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청사유 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제53조제1항 및 같은 법 시행령 제21조제1항에 따라 10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원회의 결정(결정번호 제 호, 년 월 일)에 대하여 재심의를 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원회 | 귀중 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 서류 및 자료 1부 | 수수료 없 음 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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