10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령
별표·별지14건 · 보관 14건
| ■ 10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령 [별지 제5호서식] | ||||||||||
| (앞쪽) | ||||||||||
| [ ] 피해자 인정 재심의 [ ] 지원금 지급 재심의 | 결정서 | |||||||||
| 결정번호 | 제 호 | |||||||||
| 희생자 | 성 명 | 생년월일 | ||||||||
| 주 소 | ||||||||||
| 신청인 | 성 명 | 생년월일 | ||||||||
| 주 소 | ||||||||||
| 희생자와의 관계 의 | ||||||||||
| 결정 내용 | ||||||||||
| 피해자 인정 여부 | [ ]인정 [ ]불인정 | |||||||||
| 지원금 지급액 | 금액: 원정(￦ ) | |||||||||
| 지원금 명세 및 결정 이유는 뒷면에 작성 | ||||||||||
년 월 일
| ||||||||||
| (뒤쪽) | ||
| 지원금 명세 | ||
| 항 목 | 금 액 | |
| 생활지원금 | 금액 원정(￦ ) | |
| 의료지원금 | 금액 원정(￦ ) | |
| 합 계 | 금액 원정(￦ ) | |
| 결정 이유 | ||
| [피해자 인정 여부] [지급액 산출 근거] | ||
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