어선안전조업 및 어선원의 안전ㆍ보건 증진 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지21건 · 보관 21건
| ■ 어선안전조업 및 어선원의 안전ㆍ보건 증진 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <신설 2025. 1. 3.> | ||||||||||||||||
| 어선원재해조사표 | ||||||||||||||||
| 어선 정보 | 어선명 | 어선소유자 (사업자등록번호) | ||||||||||||||
| 어선(선박)번호 | 선종 (총톤수) | [ ]연근해어선 [ ]원양어선 [ ]그 밖의 선종( G/T) | ||||||||||||||
| 사업장 소재지 | (전화번호: ) | |||||||||||||||
| ※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별지에 추가로 적습니다. | ||||||||||||||||
| 어선원 재해 정보 | 성명 | 주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호) | 성별 | [ ]남 [ ]여 | ||||||||||||
| 국적 | [ ]내국인 [ ]외국인 [국적: ][체류자격: ] | 직책 | ||||||||||||||
| 재해구분 | [ ]사망 [ ]부상 [ ]질병 [ ]그 밖의 재해( ) | |||||||||||||||
| 사고부위 (질병부위) | 휴업 예상 일수 | [ ]일 | ||||||||||||||
| 어선원 재해발생 개요 및 원인 | 발생 일시 (대한민국표준시) | [ ]년 [ ]월 [ ]일 [ ]요일 [ ]시 [ ]분 | ||||||||||||||
| 발생 장소 | ||||||||||||||||
| 발생 원인 및 과정 | ||||||||||||||||
| 조치사항 | ||||||||||||||||
| 어선원 재해 재발방지 계획 | [별지로 작성 가능] | |||||||||||||||
| 작성자 성명 | ||||||||||||||||
| 작성자 전화번호 | 작성일 | 년 월 일 | ||||||||||||||
| 어선소유자 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 어선원대표(어선원재해자) | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 지방해양수산청장 귀하 | ||||||||||||||||
| 첨부서류 | 어선원대표의 이견서(위 기재 내용에 관하여 어선원대표의 이견이 있는 경우만 해당합니다) | |||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||
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