국민건강증진법 시행규칙
별표·별지28건 · 보관 23건 · 미완 5건
별표 제3호삭제 <2016. 12. 23.>삭제
서식 제6호삭제 <2017. 11. 29.>삭제
서식 제7호삭제 <1998.11.6>삭제
서식 제8호삭제 <2017. 11. 29.>삭제
서식 제10호삭제 <2017. 11. 29.>삭제
| ■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제15호서식] <신설 2020. 6. 4.> | |||||||||
| 교육 및 금연지원 서비스 신청서 ※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 색상이 어두운 부분은 작성하지 않습니다. | |||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | ||||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||
| 휴대전화번호(전화번호) | |||||||||
| 과태료 부과 사항 | 적발 일시 | 적발 장소 | |||||||
| 과태료 납부 부과번호 | |||||||||
| 신청하는 교육 또는 금연지원 서비스 | [ ] 교육(과태료 금액의 100분의 50 감경) | ||||||||
| [ ] 금연지원 서비스(과태료 전액 면제) [ ] 보건소 금연클리닉 [ ] 금연치료 건강보험 지원사업 [ ] 집중치료형 금연캠프 [ ] 금연상담전화 | |||||||||
| 「국민건강증진법」제34조제5항, 같은 법 시행령 제34조제2항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2제1항에 따라 교육 또는 금연지원 서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||
| 유의사항 | |||||||||
| 1. 과태료를 체납하고 있는 사람 또는 최근 2년간 「국민건강증진법」 제34조제5항에 따라 과태료를 2회 이상 감면받은 사람은 해당 제도를 신청할 수 없습니다. 2. 교육 및 금연지원 서비스를 신청하여 과태료의 부과를 유예받은 사람이 그 유예기간 동안 금연구역에서 흡연을 한 사실이 적발된 경우에는 해당 감면 절차가 중단되고 과태료가 전액 부과됩니다. 3. 이 신청서는 감면받으려는 과태료를 부과한 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 합니다. 4. 휴대전화번호(전화번호)는 교육 또는 금연지원 서비스의 신청 및 이수 등에 필요한 사항을 안내하고 도움을 주려는 목적으로 이용되는 것으로 원하지 않으면 적지 않아도 됩니다. | |||||||||
| 자르는 선 | |||||||||
| 교육 및 금연지원 서비스 신청서 접수증 | |||||||||
| 접수번호(보건소 작성) | 접수일시(보건소 작성) | 신청인 성명(보건소 작성) | |||||||
귀하의 신청서가 접수되었습니다.
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| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | |||||||||
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