특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙

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별표·별지27건 · 보관 27건

서식 제1호범죄신고자 등 보좌인(지정, 취소, 교체)신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제2호범죄신고자등 보좌인지정(취소·교체)서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제3호범죄신고자등 보좌인 지정(취소·교체) 허가요청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제4호범죄신고자등 인적사항 미기재 사유 보고서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제5호범죄신고자등 신원관리카드표로 보기 hwp 내려받기

서식 제6호범죄신고자등 신원관리 카드표로 보기 hwp 내려받기

서식 제7호범죄신고자등 신원관리 카드대장표로 보기 hwp 내려받기

서식 제8호범죄신고자등 보좌인 지정(취소·교체)통보서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제9호범죄신고자 등 신원관리카드 열람허가신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제10호범죄신고자 등 면담신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제11호범죄신고자등 면담신청통지서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제12호범죄신고자 등 신원관리카드(열람신청, 면담신청)거부처분에 대한 이의신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제13호범죄신고자등 신변안전조치지시서, 범죄신고자등 신변안전조치 이행보고서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제14호범죄신고자등 신변안전조치요청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제15호범죄신고자등 신변안전조치 신청(요청)서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제16호신변안전조치 이행 통보서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제17호구조금지급신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제18호범죄신고자 등 구조심의결과통보서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제19호가구조 결정서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제20호구조 결정서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제21호구조결정 통지서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제22호구조금지급청구서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제23호범죄신고자등 구조금 지급 신청 사건 처리 대장표로 보기 hwp 내려받기

서식 제24호범죄신고자등 구조심의회 회의록표로 보기 hwp 내려받기

서식 제25호범죄신고자등 구조금지급 분기 보고서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제26호피고인등에 관련된 주요변동상황의 통지신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제27호피고인등에 관련된 주요 변동상황 통지서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제22호구조금지급청구서

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■ 특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2026. 10. 1.>
구조금지급청구서
청구인	성명(가명)
	주민등록번호
	주소

구조결정번호

결정주문	구조금( )원을 피구조자 (가명)에게 지급한다.

지급방법	계좌입금	은 행 명
		계 좌 번 호
		예 금 주
	직접지금	피구조자 수령( ) 대리인 수령( )
※ 대리인이 구조금을 수령하려는 경우에는 피구조자의 위임장 및 인감증명서(본인서명사실확인서로 갈음할 수 있습니다)를 첨부해야 합니다.

「특정범죄신고자등보호법시행령」 제19조에 따라 위와 같이 구조금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인(가명)					(서명 또는 날인)
○○○지방공소청장					귀하

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T21:07:49Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗