특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙
별표·별지27건 · 보관 27건
| ■ 특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙[별지 제5호서식] <개정 2011.1.18> | ||||||||||
| 범죄신고자등 신원관리카드 | ||||||||||
| (앞쪽) | ||||||||||
| 관리번호 | ||||||||||
| 사건번호 | ||||||||||
| 법원사건번호 | ||||||||||
| 피의자(피고인)성명 | 주임검사 | |||||||||
| 6 | ||||||||||
| 범죄신고자등인적사항 | 성명 | 가명 | ||||||||
| 주민등록번호 | 직업 | |||||||||
| 등록기준지 | 전화번호 | |||||||||
| 주소 | ||||||||||
| 본인서명 | 본명 | 신분 | ||||||||
| 가명 | ||||||||||
| 작성원인 | 범죄신고자 등의 신청, 사법경찰관의 직권, 검사의 직권, 판사의 작성요청 | |||||||||
| 최초 작성일자 | 최초 작성자 성명 | (서명 또는 날인) | ||||||||
| 신원관리카드접수일자 | 사건종국 결정일자 | |||||||||
| 보좌인 | 성명 | 주 소 (전화번호) | 직업 | 피보좌인과의 관계 | 직권신청 | 신청일자 | 사법경찰관의허가신청일자 | 지정 일자 | 지정자 | |
| 주민등록번호 | 신청인 | 검사의 허가일자 | ||||||||
| 1 | ||||||||||
| 2 | ||||||||||
| 3 | ||||||||||
| 210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡) | ||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||
| 변호인 | 성명 | 선임기간 | ||||
| 성명 | 선임기간 | |||||
| 신변안전 조치 | 피의자(피고인)와의관계 | 종류 | 신청(지시·요청)일자 | 조치기관 | 조치일자 | 조치사항 |
| 신청인과의 관계 | 신청(지시·요청)자 | |||||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 구조금 지급 | 신청인 | 성명(가명) | 범죄신고자등과의 관계 | |||
| 주민등록번호 | 직업 | |||||
| 주소 | 전화번호 | |||||
| 결정 | 결정위원회 | 결정일자 | ||||
| 결정내용 | 결정통지일자 | |||||
| 지급 | 청구일자 | 청구금액 | ||||
| 지급일자 | 지급금액 | |||||
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