특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙
별표·별지66건 · 보관 60건 · 미완 6건
별표 제2호교육지원 신청, 요양지원 보조금 지급 신청, 주택 우선 공급 신청 및 생계지원금 지급 신청 시 확인 서류(제6조제2항, 제37조제2항, 제37조의2제2항 및 제37조의4제1항 관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호삭제 <2016. 11. 30.>삭제
서식 제28호삭제 <2009.3.13>삭제
서식 제29호삭제 <2009.3.13>삭제
서식 제32호삭제 <2009.3.13>삭제
서식 제33호삭제 <2009.3.13>삭제
서식 제41호의3삭제 <2025. 7. 11.>삭제
| ■ 특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2012.2.22> | |||||||||||||||||||
| 특수임무유공자 요건 관련 사실 확인서(1) | |||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||
| 제 호 [ ] 특수임무사망자 [ ] 특수임무행방불명자 [ ] 특수임무부상자 | |||||||||||||||||||
| 특수임무유공자로 확인된 자 | 성명 | 주민등록번호 | - | 군별 | |||||||||||||||
| 계급 | 군번 | 전역일자 | |||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||
| 사망ㆍ행방불명 ㆍ부상(발병) 일자 년 월 일 | 사망ㆍ행방불명 ㆍ부상(발병) 장소 | 사망ㆍ행방불명 ㆍ부상(발병) 당시 신분 [ ]군인, [ ]군무원, [ ]민간인 | |||||||||||||||||
| 부상부위(질병명) | 장해등급 [ ]급, [ ]등급 외 판정 | ||||||||||||||||||
| 인정 여부 결정일 | 인정 여부 결정결과 [ ]사망자, [ ]행방불명자, [ ]부상(질병)자, [ ]불인정 | ||||||||||||||||||
| 특수임무유공자 인정을 신청한 자 | 관계 | 성명 | 주민등록번호 | - | |||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||||||
| 사망, 행방불명 또는 부상(발병)의 경위 및 원인(육하원칙에 따라 간략하게 적습니다) ※ 여백이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다. | |||||||||||||||||||
| 확인자 소속 | 직급 | 직위 | 성명 | (인) | |||||||||||||||
| 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제7조제2항에 따라 위의 사실을 확인합니다. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| 지방보훈청장 보훈지청장 | 귀하 | ||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 보상결정서 사본(「특수임무수행자 보상에 관한 법률」에 따라 보상금 등의 지급에 관한 사항을 심의ㆍ의결한 후에 별도로 보낼 수 있습니다) 1부 2. 신체(정신) 장애진단서 사본(특수임무부상자만 첨부합니다) 1부 3. 특수임무 관련 교육ㆍ훈련 또는 특수임무수행 과정에서 사망 또는 행방불명되었거나 부상 또는 질병을 입고 이로 인하여 신체(정신)상의 장애를 입은 사실을 증명할 수 있는 서류 사본 1부 | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 (80g/㎡)] | |||||||||||||||||||
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