제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령
별표·별지17건 · 보관 17건
| ■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2026. 8. 25.> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 희생자(후유장애인)ㆍ유족 신고서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다. | (3쪽 중 1쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신고인 | 성명[한글/한자] | 주민등록번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 희생자와의 관계 의 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 희생자 | 성명[한글/한자] | 주민등록번호 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 등록기준지 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 피해상황 | 발생 일시 | 당시 나이 | 당시 직업 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주요 내용 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료지원금 지급 검토사항 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 후유장애 내용 | 별지 제1호서식 3쪽 중 2쪽에 작성 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 향후 치료비 | [ ]필요 [ ]불필요 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 간호비 | [ ]필요 [ ]불필요 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보조장구 구입비 | [ ]필요 [ ]불필요 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제6조제2항 및 같은 법 시행령 제9조제1항제1호에 따라 희생자(후유장애인) 및 유족 신고를 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| ■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식] (3쪽 중 2쪽) | ||||
| 후유장애 내용 | ||||
| 인적 사항 | 성명 (한자) | 생년월일 | 성별 | 주소 |
| ( ) | ||||
| ※ 당시 상황 등 관련 사실을 육하원칙에 따라 상세하게 작성합니다. 작성란이 부족할 경우 별지에 작성할 수 있습니다. | ||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||
| ■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식] (3쪽 중 3쪽) | |||||
| 희생자의 유족 명단 | |||||
| 성명 (한자) | 주민등록번호 | 희생자와의 관계 | 등록기준지 | 주소 | 전화번호 |
| 의 | |||||
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| ( ) | |||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T16:28:10Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗