전기통신금융사기 피해 방지 및 피해자산 환급에 관한 특별법 시행령
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| ■ 전기통신금융사기 피해 방지 및 피해자산 환급에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2026. 9. 29.> | ||||||||||||||||
| 지급정지요청서(금융회사등용) | ||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | |||||||||||||||
| 피해자 정 보 | 성 명 | 생년월일 | ||||||||||||||
| 주 소 | ||||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | 전자우편주소 | ||||||||||||||
| 금융회사등 | 자산종류 | 계좌번호 또는 계정정보 및 명의인 | ||||||||||||||
| 송금ㆍ이체ㆍ이전일시 | 금액 또는 가상자산의 종류 및 수량 | |||||||||||||||
| 지급정지 요청계좌등 | 금융회사등 | 계좌번호 또는 계정정보 | 명의인 | |||||||||||||
| 입금ㆍ이전일시 | 개설점포 | 금액 또는 가상자산의 종류 및 수량 | ||||||||||||||
| 피해자산 이전계좌등 | 금융회사등 | 계좌번호 또는 계정정보 | 명의인 | |||||||||||||
| 입금ㆍ이전일시 | 점포 | 금액 또는 가상자산의 종류 및 수량 | ||||||||||||||
| 출금ㆍ이전일시 | 점포 | 금액 또는 가상자산의 종류 및 수량 | ||||||||||||||
| 지급정지 요청사유(구체적으로 적습니다) | ||||||||||||||||
| 기타 | 담당자 성명 | 직위 | 연락처 | |||||||||||||
| 「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해자산 환급에 관한 특별법」 제3조제4항 및 같은 법 시행령 제4조제1항제1호에 따라 위와 같이 지급정지를 요청합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| 금융회사등 대표 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| ○ ○ ○ 금융회사등 | 귀하 | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 피해자의 피해구제 신청서류 사본 1부(「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해자산 환급에 관한 특별법 시행령」 제3조제1항 본문) | |||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T21:10:15Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗