전기통신금융사기 피해 방지 및 피해자산 환급에 관한 특별법 시행령
별표·별지13건 · 보관 13건
| ■ 전기통신금융사기 피해 방지 및 피해자산 환급에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2026. 9. 29.> | |||||||||||||||
| 피해구제신청서 | |||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | ||||||||||||||
| 피해자 | 성 명 | 생년월일 | |||||||||||||
| 주 소 | |||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | 전자우편주소 | |||||||||||||
| 신청내용 | 피해자 계좌의 송금ㆍ이체 ㆍ이전내역 | 금융회사등 | 개설점포 | 자산종류 | |||||||||||
| 계좌번호 또는 계정정보 | 명의인 | ||||||||||||||
| 송금ㆍ이체ㆍ이전일시 | 금액 또는 가상자산의 종류 및 수량 | ||||||||||||||
| 사기이용계좌등 입금ㆍ이전내역 | 금융회사등 | 계좌번호 또는 계정정보 | 명의인 | ||||||||||||
| 입금ㆍ이전일시 | 금액 또는 가상자산의 종류 및 수량 | ||||||||||||||
| 피해환급자산 입금ㆍ이전 계좌등 | 금융회사등 | 계좌번호 또는 계정정보 | 명의인 | ||||||||||||
| 피해구제 신청사유 ※ 거짓으로 피해구제를 신청하는 경우에는 법 제16조제1호에 따라 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금을 받을 수 있습니다. | |||||||||||||||
| 「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해자산 환급에 관한 특별법」 제3조제1항 및 같은 법 시행령 제3조제1항에 따라 위와 같이 피해구제를 신청합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| ○ ○ ○ 금융회사등 | 귀하 | ||||||||||||||
| 첨부서류 | 피해자의 신분증 사본 1부 | 수수료 없 음 | |||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | |||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T21:10:23Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗