전기통신금융사기 피해 방지 및 피해자산 환급에 관한 특별법 시행령
별표·별지13건 · 보관 13건
| ■ 전기통신금융사기 피해 방지 및 피해자산 환급에 관한 특별법 시행령 [별지 제5호서식] <개정 2026. 9. 29.> | |||||||||||||
| 피해구제 취소신청서 | |||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | ||||||||||||
| 신청인 | 성 명 | 생년월일 | |||||||||||
| 주 소 | |||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | 전자우편주소 | |||||||||||
| 취소 신청 내용 | 피해구제 신청일자 | ||||||||||||
| 송금ㆍ이체ㆍ이전일시 | 금액 또는 가상자산의 종류 및 수량 | ||||||||||||
| 취소사유(구체적으로 기재합니다) | |||||||||||||
| 「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해자산 환급에 관한 특별법 시행령」 제8조제2항에 따라 위와 같이 전기통신금융사기 피해구제의 신청을 취소합니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
| 신청인 성명 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| ○○○ 금융회사등 | 귀하 | ||||||||||||
| 첨부서류 | 피해자의 신분증 사본 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | |||||||||||||
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