| ■ 전기통신금융사기 피해 방지 및 피해자산 환급에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호서식] <개정 2026. 9. 29.> |
| 사기이용계좌등ㆍ피해의심거래계좌등 정보확인 요청서 |
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다. | |
| 접수번호 | 접수일시 | |
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| 거래식별번호 | |
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| 피해자 정보 | 성 명 | 생년월일 |
| 주 소 |
| 전화번호 | 휴대전화번호 | 전자우편주소 |
| 금융회사등 | 자산종류 | 계좌번호 또는 계정정보 및 명의인 |
| 송금ㆍ이체ㆍ이전일시 | 금액 또는 가상자산의 종류 및 수량 |
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| 피해자산 (전기통신금융사기 피해자산으로 추정되는 자산)이 출금ㆍ이전된 계좌등 명의인 정보 | 성 명 | 생년월일 |
| 주 소 |
| 전화번호 | 휴대전화번호 | 전자우편주소 |
| 금융회사등 | 자산종류 | 계좌번호 또는 계정정보 및 명의인 |
| 송금ㆍ이체ㆍ이전일시 | 금액 또는 가상자산의 종류 및 수량 |
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| 피해자산 (전기통신금융사기 피해자산으로 추정되는 자산)이 입금ㆍ이전된 전자금융업자의 계좌등 | 금융회사등 | 입금ㆍ이전 계좌번호 또는 계정정보 |
| 명의인 | 입금ㆍ이전일시 | 금액 또는 가상자산의 종류 및 수량 |
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| ※ 정보확인 요청사유 및 내용(구체적으로 적습니다) |
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| 그 밖의 사항 | 담당자 성명 | 직위 | 연락처 |
| 「전기통신금융사기 피해 방지 및 피해자산 환급에 관한 특별법」 제15조제3항 및 같은 법 시행령 제11조의3제2항에 따라 위와 같이 정보 확인을 요청합니다. |
| 년 월 일 |
| 금융회사등 대표 | | (서명 또는 인) |
| ○ ○ ○ 전자금융업자 | 귀하 |
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| 처리절차 |
| 요청서 작성 | | 요청서 접수 | | 정보확인 | | 통지 | | | 금융회사등 | | 처리기관: 전자금융업자 | | | |
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