수상에서의 수색ㆍ구조 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지35건 · 보관 35건
| ■ 수상에서의 수색·구조 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2025. 1. 3.> | |||||||
| 보상금(치료) 신청서 | |||||||
| (앞쪽) | |||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리일 | 처리기간 60일 | ||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | |||||
| 전화번호 | 구호종사자와의 관계 | ||||||
| 주소 | |||||||
| 구호종사자 (수난구호 참여자 또는 해양재난구조대원 포함) | 성명 | 생년월일 | |||||
| 수난구호 등 업무 내용 | 직업 | ||||||
| 주소 | |||||||
| 부상(사망) 명세 | 발생일시 | 발생장소 | |||||
| 사고요지 | |||||||
| 부상정도 | |||||||
| 치료를 받으려는 의료시설 | (보상기준에 해당하지 아니하는 신체상의 부상을 입은 경우에 치료를 위한 기재란입니다.) | ||||||
| 위 사고와 관련하여 다른 법령에 따라 이미 지급받은 금액 | 지급 받은 날 | 지급자 | |||||
| 내용(적용된 다른 법령) | |||||||
| 금액 | |||||||
| 「수상에서의 수색ㆍ구조 등에 관한 법률」 제29조제3항(제30조제7항 및 「해양재난구조대의 설치 및 운영에 관한 법률」 제17조제4항에서 준용하는 경우를 포함합니다), 같은 법 시행령 제30조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 보상금(치료)을 신청합니다. | |||||||
| 년 월 일 | |||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||
| 수난구호기관의 장 확인 | 해양경찰서장 (인) 또는 소방서장 (인) | ||||||
| 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사 귀하 | |||||||
| 첨부서류 | 1. 사망진단서 및 유족(사실상의 혼인관계에 있는 사람을 포함합니다)임을 증명하는 서류(사망의 경우만 해당합니다) 2. 병원진료확인서(부상 또는 질병의 경우만 해당합니다) 3. 장애판정서(장애의 경우만 해당합니다) | ||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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