벌금 미납자의 사회봉사 집행에 관한 특례법 시행규칙
별표·별지12건 · 보관 12건
| [별지 제6호 서식] | ||||||||||||||||||||||||||||
| 신고서 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 성 명 | 징제 번호 | |||||||||||||||||||||||||||
| 주민등록번호 | 만 (세) | |||||||||||||||||||||||||||
| 주거 | 집 | 주소 | 주민등록지: | |||||||||||||||||||||||||
| 실제 주거지: | ||||||||||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화 | 전자우편 | ||||||||||||||||||||||||||
| 직장 | 직장명 | 근무 부서 | 직위 | |||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||
| 직업 | 우편물 발송지 | 집/직장 | ||||||||||||||||||||||||||
| 가족관계 또는 교우관계(본인과 연락이 안 될 경우 연락 가능한 사람의 연락처 기재) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 관계 | 이름 | 전화번호 | 휴대전화 | 그 밖의 연락처 | ||||||||||||||||||||||||
| 최종 학력 | 학교명 | 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||
| 재학ㆍ졸업ㆍ중퇴 | 학년 재학 중 | 전공 | ||||||||||||||||||||||||||
| 년도 졸업 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 년도 중퇴 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 특기 | 특정분야 근무경력 | |||||||||||||||||||||||||||
| 자격증 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 사회봉사 허가결정 | 허가 법원 | 허가일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 허가받은 사회봉사 시간 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 운전면허증 | 소지 여부(유, 무) | 운전면허 번호: | ||||||||||||||||||||||||||
| 정지 여부(정지, 해당 없음) | 정지기간: 년 월 일 ～ 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||
| 「벌금 미납자의 사회봉사 집행에 관한 특례법」 제8조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 서명 또는 날인 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ 보호관찰소 귀중 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지60ｇ/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||||||||
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