벌금 미납자의 사회봉사 집행에 관한 특례법 시행규칙
별표·별지12건 · 보관 12건
| [별지 제1호 서식] | |||||||||||||
| 사회봉사 신청서 | 검사 결정 | ||||||||||||
| 기각 | 청구 | 비고 | |||||||||||
| 신청인 | ⁀ 벌 금 미 납 자 ⌣ | 성 명 | 주민등록번호 | ||||||||||
| 주 소 | |||||||||||||
| 전 화 번 호 | 휴대전화 | 전자우편 | |||||||||||
| 사건번호 | 벌금액 (선고액 기준) | ||||||||||||
| 징제번호 | 미납액 | ||||||||||||
| 죄 명 | |||||||||||||
| 검사의 납부명령일 | 년 월 일 | ||||||||||||
| 납부연기 또는 분할납부를 허가받은 경우 그 기한 | □ 납부 연기 년 월 일까지 □ 일부 납부 | ||||||||||||
| 건강 상태 | 질병 유무 | □ 유 □ 무 ※ 병명: | |||||||||||
| 참고사항 | |||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 판결문 또는 약식명령서 사본 2. 소득금액 증명서 또는 소득이 없어 소득 신고를 하지 않은 경우에는 이를 확인할 수 있는 자료 3. 재산세 납부증명서 4.「국민기초생활 보장법」상 수급권자인 경우 이를 확인할 수 있는 자료 5. 그 밖에 일정한 수입원이나 재산이 없음을 확인할 수 있는 자료 | ||||||||||||
| 「벌금 미납자의 사회봉사 집행에 관한 특례법」 제4조제1항에 따라 사회봉사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 | |||||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)] | |||||||||||||
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