난민법 시행규칙
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서식 제12호삭제 <2019. 12. 31.>삭제
| ■ 난민법 시행규칙 [별지 제23호의2서식] <신설 2019. 12. 31.> | |||||||||||||||||||
| 의료 지원 신청서 Application for Medical Expense Assistance | |||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 √표를 하세요. Do not mark in the shaded area, and check the appropriate box. | |||||||||||||||||||
| 접수번호 (Application No.) | 접수일시(Date and time of Application) | 처리기간(Processing Period) 30일(30 days) | |||||||||||||||||
| [ ] 난민인정자(Recognized Refugee) [ ] 인도적체류자(Humanitarian Status Holder) [ ] 난민신청자(Refugee Applicant) | |||||||||||||||||||
| 신청자 인적사항 (Personal Information) | 성(Family Name) | 명(Given Name) | 생년월일(Date of Birth) | 성별(Gender) | |||||||||||||||
| 국적(Nationality) | 연락처(Contact Information) | ||||||||||||||||||
| 대한민국 내 주소(Address in Korea) | |||||||||||||||||||
| 의료 관련 사항 (Medical Expenses Information) | 진료기관명(Name of Hospital) | 담당자/연락처(Contact Person/☎) | |||||||||||||||||
| 병명(Name of Illness) | 진료비용(Amount of Medical Expenses) | ||||||||||||||||||
| 진료기관 은행계좌 정보(Hospital’s bank account information) - 은행명/계좌번호/예금주(Name of Bank/Account Number/Account holder) | |||||||||||||||||||
| 기타사항 (Others) | 취업 여부(Are you employed?) [ ] 예(Yes) [ ] 아니요(No) | 현 소득(Current Income) 원(won) | |||||||||||||||||
| 건강보험 가입(Do you have Health insurance?) [ ] 예(Yes) [ ] 아니요(No) | 국내 거주 가족(Family in Korea) | ||||||||||||||||||
| 의료비를 지원받은 경력(Have you received medical expense assistance before?) [ ] 예(Yes) [ ] 아니요(No) → "예"로 응답한 경우 지원받은 기관(If yes, please check the box below.) [ ] 법무부(Immigration) [ ] 기타(Others) ( ) | |||||||||||||||||||
| 「난민법」 제42조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 의료 지원을 신청합니다. I hereby apply for medical expense assistance pursuant to Article 42 of the Refugee Act and Article 20 of the Enforcement Decree. | |||||||||||||||||||
| [ ] 본인은 의료비 등 지원 심사 결과를 문자메시지 또는 전자우편으로 통보받는 것에 동의합니다. I hereby agree that I will be notified of the decision whether to provide medical support via text or e-mail. | |||||||||||||||||||
| 신청일 (Date of application) | . . . | 신청인 (Applicant’s Name) | (서명 또는 인) (Signature) | ||||||||||||||||
| ○○ 출입국·외국인청(사무소·출장소)장/외국인보호소장 귀하 To the Chief of ○○ Immigration Office/Branch/Immigration Detention Center | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 (Attachments) | 1. 병원진단서 또는 의사소견서 1부(One (1) copy of medical certificate or doctor’s note) 2. 의료비내역서(Medical Billing Statement) | 수수료 없음 (No Fee) | |||||||||||||||||
| 처리절차(Procedure) | |||||||||||||||||||
| 신청(Application) | | 접수(Receipt) | | 결정(Determination) | | 통보(Notice) | |||||||||||||
| 신청자(Applicant) | 청장·사무소장·출장소장 (Chief of Immigration Office) | 청장·사무소장·출장소장 (Chief of Immigration Office) | 신청자 (Applicant) | ||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)] | |||||||||||||||||||
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