국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
별표·별지23건 · 보관 22건 · 미완 1건
서식 제15호삭제 <2006.12.29>삭제
| [별지 제4호서식] <개정 2024. 7. 18.> [시행일: 2024. 7. 18.] 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조의2제1항제1호부터 제3호까지에 따른 전산관리번호와 관련된 부분 | (앞면) | ||||||
| 요양급여의뢰서 | |||||||
| 건강보험증번호(사업장기호) | |||||||
| 가입자 또는 세대주 | 성명 | 주민등록(관리)번호 | |||||
| 환자 | 성명 | 주민등록(관리)번호 | |||||
| 주소 | (전화 : ) | ||||||
| 상병명 | 상병분류기호 | ||||||
| 진료기간 | . . .~ . . . | 진료구분 | 1. 입원 2. 외래 | ||||
| 환자상태 및 진료소견 (구체적으로 기술) | (뒷면 계속) | ||||||
| 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제6조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 요양급여를 의뢰합니다. 년 월 일 요양기관 기호 : 소재지 : 대표자 : [인] 담당의사 성명 : (서명 또는 인) 요양기관대표자 귀하 | |||||||
| 주 : 1. 이 요양급여의뢰서는 요양급여를 행함에 있어 적절한 요양급여를 위하여 다른 요양기관으로 의뢰하는 경우에 담당의사로부터 무상으로 교부됩니다. 2. 환자상태 및 진료소견란에는 현증상, 검사, 투약 등 주요진료내용을 구체적으로 기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을 활용하기 바랍니다. 3. 환자가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명 또는 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조의2제1항에 따른 전산관리번호를 부여받은 경우에는 가입자 또는 세대주의 성명 대신 환자의 성명 또는 가명을 기재할 수 있고, 환자의 성명 및 주민등록번호 대신 가명 및 전산관리번호를 기재할 수 있으며, 환자의 주소와 전화를 기재하지 않을 수 있습니다. | |||||||
| 210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품)) | |||||||
| (뒷면) |
| 환자상태 및 진료소견 |
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T17:37:13Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗