국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
별표·별지23건 · 보관 22건 · 미완 1건
서식 제15호삭제 <2006.12.29>삭제
| [별지 제1호서식] 국민건강보험공단 | |||||||
| 우 ○○○-○○○ 주소/ 전화( )○○○○-○○○○/ 전송( )○○○○-○○○○ ○○○○부 부장○○○ 차장○○○ 담당자 ○○○ | |||||||
| 건강보험자격확인통보서 | |||||||
| 수신기관(자)명 | 자격확인요청일 | ||||||
| 건강보험증번호 (사업장기호) | 사업장명칭 | ||||||
| 가입자 (세대주) | 성명 | 주민등록(관리)번호 | |||||
| 자격확인내역 | |||||||
| 성명 | 주민등록번호 | 자격취득일 | 자격상실일 | 급여정지사유 및 기간 | |||
| 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제3조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험자격이 (있음, 없음)을 통보합니다. 년 월 일 국민건강보험공단이사장 [인] | |||||||
| 210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품)) | |||||||
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