국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
별표·별지23건 · 보관 22건 · 미완 1건
서식 제15호삭제 <2006.12.29>삭제
| ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제2호의2서식] <신설 2014.7.1> | |||||||
| 급여제한 여부 결정통보서 문서번호: 수 신: 원장 주 소: | |||||||
| 요양기관명 | 건강보험증번호 | ||||||
| 가입자(세대주) | 수진자(환자) | 생년월일(수진자) | |||||
| 주 소 | |||||||
| 진료구분 [ ] 입원 [ ] 외래 | 진료개시일 | ||||||
| 상병명 | |||||||
| 아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일
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| 결정사항 | 결정내용 | ||||||
| ※ (결정구분) 1.보험급여적용 2.선보험급여 후 사후관리 3.급여제한 | |||||||
| 제 한 근 거 | 국민건강보험법 제53조제1항ㆍ제2항, 제58조제2항 | ||||||
| 보험급여(또는 급여제한)개시일 또는 기간 | 년 월 일 부터 ( 년 월 일까지) | ||||||
| 주) 1. 결정사항 중 "2"는 공단이 7일(공휴일 제외) 이내에 급여제한 여부를 확정할 수 없는 경우에 해당되며, 만일 요양급여 후 급여제한 사유가 확정되는 때에는 사후관리로 정산하게 됩니다. 2. 결정사항에 이의가 있는 경우 90일 이내에 공단에 이의신청을 할 수 있습니다. | |||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||
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