국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
별표·별지23건 · 보관 22건 · 미완 1건
서식 제15호삭제 <2006.12.29>삭제
| ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제14호서식] <개정 2020. 4. 3.> | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 요양급여행위 평가 신청서 | ||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | ||||||
| 별도 안내 | ||||||||
| 신청인 | 기관(단체)명 | 기관기호 | ||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||
| 전자우편주소 | ||||||||
| 성명 | 생년월일 | |||||||
| 행위명 | 한글명 | |||||||
| 영문명(한문명) | ||||||||
| 행위분류에 의한 항목번호 | ||||||||
| 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제1항제1호에 따라 [ ] 평가 유예 고시, [ ] 평가결과 고시, [ ] 혁신의료기술 고시 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날 : | ||||||||
| 목적ㆍ임상적응증 및 실시방법 | ||||||||
| 소요장비ㆍ소요재료 및 약제 | ||||||||
| 상대가치점수(추정) | ||||||||
| 연간실시빈도(추정) | ||||||||
| 비 고 | ||||||||
| [ ] 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항에 따라 위 행위에 대한 요양급여대상여부의 평가를 신청합니다. [ ] 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제3항에 따라 위 행위에 대한 신의료기술평가를 함께 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 담당자 성 명: 전화번호: 건강보험심사평가원장 귀하 | ||||||||
| 제출서류 | 1. 신의료기술의 안전성․유효성 등의 평가 유예 고시, 평가결과 고시 또는 혁신의료기술 고시 2. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 3. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장점ㆍ단점, 상대가치점수의 비교 등을 포함합니다) 4. 국내외의 실시현황에 관한 자료(최초실시연도ㆍ실시기관명 및 실시건수 등을 포함합니다) 5. 소요장비ㆍ소요재료ㆍ약제의 제조(수입)허가증ㆍ인증서ㆍ신고증 및 관련 자료 6. 국내외의 연구논문 등 그 밖의 참고자료 | |||||||
| 작성방법 | ||||||||
| 1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. 2. 소요장비ㆍ소요재료 및 약제란에는 소요장비의 명칭ㆍ구입가격ㆍ구입처 및 내구연한, 소요재료는 명칭ㆍ구입가격ㆍ구입처 및 1회사용량ㆍ반복사용가능횟수, 약제는 명칭ㆍ구입가격ㆍ구입처 및 1회 사용량 등을 구체적으로 기재하시기 바랍니다. 3. 행위분류에 의한 항목번호란에는 의과ㆍ치과 및 한방과 관련협회 또는 관련학회에서 제정된 행위 분류항목을 기재합니다(해당사항이 없는 경우 "해당사항 없음"으로 기재하시면 됩니다). | ||||||||
| 210mm×297mm{백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)} | ||||||||
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