국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
별표·별지23건 · 보관 22건 · 미완 1건
서식 제15호삭제 <2006.12.29>삭제
| [별지 제3호서식] 국민건강보험공단 | |||||||||||||||||||
| 우 ○○○-○○○ 주소/ 전화( )○○○○-○○○○/ 전송( )○○○○-○○○○ ○○○○부 부장 ○○○ 차장 ○○○ 담당자 ○○○ | |||||||||||||||||||
| 요양급여적용통보서 문서번호 : | |||||||||||||||||||
| 수신기관명 | 국민건강보험공단 ○○○지사장 | 건강보험증번호 (사업장기호) | |||||||||||||||||
| 가입자 또는 세대주 | 성명 | 주민등록 (관리)번호 | |||||||||||||||||
| 환자 | 성명 | 주민등록 (관리)번호 | |||||||||||||||||
| 주소 | (전화 : ) | ||||||||||||||||||
| 진료구분 | 1. 입원 2. 외래 | 진료(조제투약)기간 | . . .~ . . . | ||||||||||||||||
| 상병명 | 상병분류기호 | 상병외인분류기호 | 사고일시 | ||||||||||||||||
| 요양급여개시일 | 요양급여적용전 비용청구근거 | ||||||||||||||||||
| 사고내용 (구체적으로 기술) | |||||||||||||||||||
| 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조제5항의 규정에 의하여 위 와 같이 요양급여가 적용되고 있음을 통보합니다. 년 월 일 요양기관 기호 : 소재지 : 대표자 : [인] 국민건강보험공단이사장 귀하 | |||||||||||||||||||
| 주 : 요양급여를 적용한 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 공단에 통보하여야 합니다. | |||||||||||||||||||
| 210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품)) | |||||||||||||||||||
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