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국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

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별표·별지23건 · 보관 22건 · 미완 1건

별표 제1호요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제2호비급여대상(제9조제1항관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호건강보험자격확인통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호급여제한 여부 조회서 (사고부상, 교통사고 등)표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호의2급여제한 여부 결정통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호요양급여적용통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호요양급여의뢰서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호요양급여회송서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호[외래, 입원(퇴원, 중간)] 진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호[외래, 입원(퇴원, 중간)] 진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호[외래, 입원(퇴원, 중간)] 한방진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호[외래, 입원(퇴원, 중간)] 한방진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호약제비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호약제비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호간이 외래 진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의2진료비(약제비) 납입 확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호본인부담금 수납대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호의2요양급여대상ㆍ비급여대상 여부 확인 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호요양급여행위 평가 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호삭제 <2006.12.29>삭제
서식 제16호치료재료 평가 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호의2인체조직 평가 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제17호약제평가신청서표로 보기hwp 내려받기

서식 제12호간이 외래 진료비 계산서ㆍ영수증

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■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제12호서식] <개정 2024. 7. 18.>
간이 외래 진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호환자 성명진료일야간(공휴일)진료
( ) 야간 ( )공휴일
항목급여비급여
일부 본인부담전액
본인부담
본인부담금공단부담금
진찰료
주사료
투약 및 조제료
검사료
처치 및 수술료
제증명수수료
선별급여
65세 이상 등 정액
기타
합계①②③④
⑤ 진료비 총액
(①+②+③+④)		납부한 금액카드
현금영수증
⑥ 환자부담 총액
(⑤-②)		현금
합계
* 요양기관 임의활용공간
사업자등록번호상 호
사업장 소재지
전화번호대 표 자[인]
년 월 일
항목설명1. 일부 본인부담: 일반적으로 본인부담율은 외래 30%, 입원 20%이나, 환자 자격 등에 따라 달라질 수 있습니다.
※ 선별급여(「국민건강보험법」 제41조의4에 따른 요양급여)에는 보건복지부장관이 고시한 본인부담률이 적용됩니다.
2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다.
일반사항 안내1. 야간(공휴일)진료 등 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다.
2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다.
3. 계산서ㆍ영수증은「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
4. 현금영수증란에는 신용카드 단말기 등을 통해 “현금영수증(소득공제)”이 표기된 현금영수증을 발급한 금액만을 적습니다.
주(註): 1. 이 계산서ㆍ영수증은 요양기관 중 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우만 수기용으로 사용할 수 있는 간이계산서입니다.
2. 환자가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명을 부여받은 경우에는 환자의 성명 대신 가명을 기재할 수 있습니다.
148mm×210㎜(백상지 80/㎡)

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T14:00:36Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗