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국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

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별표·별지23건 · 보관 22건 · 미완 1건

별표 제1호요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제2호비급여대상(제9조제1항관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호건강보험자격확인통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호급여제한 여부 조회서 (사고부상, 교통사고 등)표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호의2급여제한 여부 결정통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호요양급여적용통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호요양급여의뢰서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호요양급여회송서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호[외래, 입원(퇴원, 중간)] 진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호[외래, 입원(퇴원, 중간)] 진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호[외래, 입원(퇴원, 중간)] 한방진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호[외래, 입원(퇴원, 중간)] 한방진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호약제비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호약제비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호간이 외래 진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의2진료비(약제비) 납입 확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호본인부담금 수납대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호의2요양급여대상ㆍ비급여대상 여부 확인 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호요양급여행위 평가 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호삭제 <2006.12.29>삭제
서식 제16호치료재료 평가 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호의2인체조직 평가 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제17호약제평가신청서표로 보기hwp 내려받기

서식 제12호의2진료비(약제비) 납입 확인서

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■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2015.5.29.>
진료비(약제비) 납입 확인서
환자 성명주민등록번호
진료ㆍ조제일자
(진료기간)		구분
(입원, 외래)		진료비(약제비) 내역소득공제 대상액
총액
(①+②+③+④)		급여비급여본인
부담
총액
(②+③+④)		카드현금
영수증		현금
일부 본인부담③
전액 본인
부담		④
본인
부담금
①
공단
부담금		②
본인
부담금
계
소득공제 대상액 총계
요양기관 종류[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원
[ ] 상급종합병원 [ ] 약국ㆍ한국희귀의약품센터
사업자등록번호상호전화번호
사업장 소재지대표자[인]
년 월 일
※ 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다.
※ 이 납입확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
알림 : 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

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