국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
별표·별지23건 · 보관 22건 · 미완 1건
서식 제15호삭제 <2006.12.29>삭제
| ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제16호의2서식] <개정 2019. 7. 4.> | ||||||||
| 인체조직 평가 신청서 | ||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | ||||||
| 별도 안내 | ||||||||
| 조직은행 | 명칭 (설립 허가번호) | 사업자등록번호 | ||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||
| 대표자 | 유형 | |||||||
| 업무구분 | 취급품목 | |||||||
| 허가기간 | 〜 | |||||||
| 신청조직명 | ||||||||
| 안전성심사결과통보서 | 번호: 연ㆍ월ㆍ일: | |||||||
| 관련 행위 | 행위명(한글 및 영문): | |||||||
| 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제10조제1항제2호다목에 따라 [ ] 평가 유예 고시, [ ] 평가결과 고시, [ ] 혁신의료기술 고시 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날 : | ||||||||
| 포장단위 및 규격 | 포장단위 | 최소단위 | ||||||
| 공급예정가 | 포장단위별 | 최소단위별 | ||||||
| 연간 사용량(추정) | ||||||||
| 비고 | ||||||||
| [ ]「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항에 따라 위 인체조직에 대한 요양급여대상여부 평가를 신청합니다. [ ] 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제3항에 따라 위 인체조직에 대한 신의료기술평가를 함께 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 담당자 성 명: 전화번호: 전자우편주소: 건강보험심사평가원장 귀하 | ||||||||
| 제출서류 | 1.[ ] 조직은행설립허가증 사본(기재사항 변경내역을 포함합니다). 다만, 수입인체조직의 경우에는 조직수입승인서 사본 2.[ ]인체조직가격 산출근거 및 내역에 관한 자료 3.[ ]비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사목적의 인체조직과의 장점ㆍ단점, 가격 비교 등을 포함합니다) 4.[ ]국내외의 사용현황에 관한 자료(최초 사용연도ㆍ사용기관명 및 사용건수 등을 포함합니다) 5.[ ]인체조직에 대한 설명서 6.[ ]국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 7.[ ]「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항제4호사목의 고시 중 해당 고시 | 수수료 없음 | ||||||
| 작 성 방 법 | ||||||||
| 1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. 2. 관련 신의료기술란에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제1항제2호다목의 인체조직에 해당하는 경우 행위명(한글명 및 영문명)과 가입자등에게 최초로 사용한 날을 기재합니다. | ||||||||
| 210mm×297mm{백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)} | ||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T13:59:14Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗