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국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

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별표·별지23건 · 보관 22건 · 미완 1건

별표 제1호요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제2호비급여대상(제9조제1항관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호건강보험자격확인통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호급여제한 여부 조회서 (사고부상, 교통사고 등)표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호의2급여제한 여부 결정통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호요양급여적용통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호요양급여의뢰서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호요양급여회송서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호[외래, 입원(퇴원, 중간)] 진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호[외래, 입원(퇴원, 중간)] 진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호[외래, 입원(퇴원, 중간)] 한방진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호[외래, 입원(퇴원, 중간)] 한방진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호약제비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호약제비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호간이 외래 진료비 계산서ㆍ영수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의2진료비(약제비) 납입 확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호본인부담금 수납대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호의2요양급여대상ㆍ비급여대상 여부 확인 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호요양급여행위 평가 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호삭제 <2006.12.29>삭제
서식 제16호치료재료 평가 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호의2인체조직 평가 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제17호약제평가신청서표로 보기hwp 내려받기

서식 제13호본인부담금 수납대장

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■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제13호서식] <개정 2024. 7. 18.>
본인부담금 수납대장
연월일환자성명수납금액(원)
계요양급여비급여
주
1. 입원환자의 경우에는 퇴원일에 총본인부담액을 합산하여 기재합니다.
2. 요양급여에는 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 포함합니다.
3. 환자가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명을 부여받은 경우에는 환자의 성명 대신 가명을 기재할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 70g/㎡(재활용품)]

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T14:00:38Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗