국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
별표·별지23건 · 보관 22건 · 미완 1건
서식 제15호삭제 <2006.12.29>삭제
| ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2014.7.1> | ||||||||||||||
| 급여제한 여부 조회서 (사고부상, 교통사고 등) | ||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | ||||||||||||
| 수신기관명(관할지사) | 건강보험증번호 | |||||||||||||
| 가입자 또는 세대주 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||
| 환자 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||
| 주소 (전화 : ) | ||||||||||||||
| 진료구분 | [ ]입원 [ ]외래 | 진료(조제투약)기간 . . .~ . . . | ||||||||||||
| 발 생 원 인 | 사고부상 [ ]근무중사고 [ ]넘어짐 [ ]폭행 [ ]자해 [ ]레저활동 [ ]기타( ) | |||||||||||||
| 교통사고 [ ]운전중 [ ]보행중 [ ]기타( ) | ||||||||||||||
| 발 생 장 소 | [ ]가정 [ ]회사내 [ ]공사현장 [ ]학교 [ ]음식점 [ ]도로 [ ]기타( ) | |||||||||||||
| 내 원 일 시 | 년 월 일 시 분(24시간제) | |||||||||||||
| 내 원 방 법 | [ ]119 [ ]사설응급차량 [ ]기타( ) | |||||||||||||
| 상병명 | 상병분류기호 | 상병외인 분류기호 | ||||||||||||
| 조회사유 (난이 부족한 경우 뒷면 활용) | ||||||||||||||
| 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제4조제1항에 따라 위 환자에 대한 요양급여제한 여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 요양기관 명칭(기호): 소재지: 대표자: [인] 국민건강보험공단이사장 귀하 | ||||||||||||||
| 유 의 사 항 | ||||||||||||||
| 1. 이 조회서는 요양기관이 2부를 작성하여 1부는 보관하고, 1부를 공단에 송부하면, 공단은 급여제한 여부를 결정하여 요양기관에 통보합니다. 2. 요양기관은 우선 요양급여를 하고 이 조회서를 지체 없이 공단에 조회하여야 하며, 공단은 7일(공휴일 제외) 이내에 이를 회신하여야 합니다. | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||
| (뒤쪽) |
| 조회사유 |
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T15:08:25Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗