국내입양에 관한 특별법 시행규칙
별표·별지18건 · 보관 18건
| ■ 국내입양에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제13호서식] | ||||||||||||||||
| 입양아동 양육보조금 등 신청서 | [ ] 양육수당 [ ] 의료비 [ ] 그 밖의 양육보조금 | |||||||||||||||
| * 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 15일 | |||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 입양 아동 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||
| 입양일 | 입양 당시 장애 유무(유[ ], 무[ ]) 질병 유무(유[ ], 무[ ]) | |||||||||||||||
| 양육 수당 | 신청금액 | 원(월 원) | 지급 신청기간 | |||||||||||||
| . . . ~ . . .( 개월) | ||||||||||||||||
| 의료비 | 신청금액 | 의료보장 구분 (코드번호) | ||||||||||||||
| 진료기간 . . . ~ . . . | ||||||||||||||||
| 진료기관 | 진료내용 | |||||||||||||||
| 총진료비 | 보험급여: 원 | 보험급여 중 본인부담금 | 원 | |||||||||||||
| 비 급 여: 원 | ||||||||||||||||
| 그 밖의 양육보조금 | 신청금액 | 원 | 신청내역 | |||||||||||||
| 입금 계좌 | 은행명 | 예금주 | 계좌번호 | |||||||||||||
| 「국내입양에 관한 특별법」 제32조제1항, 같은 법 시행령 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 양육수당, 의료비 또는 그 밖의 양육보조금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. | 수수료 | ||||||||||||||
| 없음 | ||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 공통 가. 신청인의 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 신분증명서 나. 입양아동임을 증명하는 서류 2. 입양아동에게 장애 등이 있는 경우(｢국내입양에 관한 특별법 시행령｣ 제14조제3항의 경우만 해당합니다. - 장애아동 등임을 증명하는 서류(입양아동이 「장애인복지법」 제32조제1항에 따라 장애인으로 등록된 경우는 제출하지 않습니다) 3. ｢국내입양에 관한 특별법 시행령｣ 제14조제2항제2호에 따른 의료비를 신청하는 경우 - 입양아동의 진료ㆍ상담ㆍ재활 또는 치료에 관한 영수증 4. ｢국내입양에 관한 특별법 시행령｣ 제14조제2항제3호에 따른 그 밖의 양육보조금을 신청하는 경우 - 해당 양육보조금을 신청할 자격이 있음을 증명하는 서류 | |||||||||||||||
| 업무 담당자 확인 사항 | 입양아동의 「장애인복지법」 제32조제1항에 따른 장애인 등록 여부 | |||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 입양아동에 대한 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 처리 절차 | ||||||||||||||||
| 신청인 | 경유기관 | 처리기관 | ||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | ||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접수 | ||||||||||||||
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| 가정조사 및 사실 조회 | ◀ | 서류 검토 및 사실 확인 | ||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||
| 발급 | ▶ | 지급 결정 | ||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||
| 양육보조금 등 지급 결정 통지서 작성 | ||||||||||||||||
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