청소년 보호법 시행규칙
별표·별지21건 · 보관 21건
| ■ 청소년 보호법 시행규칙[별지 제10호의4서식] <개정 2025. 10. 1.> | ||||||
| 환각물질 중독 | [ ] 판별 검사 [ ] 치료 및 재활 | 신청서 | ||||
| ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다. | ||||||
| 성명 | 생년월일 | |||||
| 주소 | ||||||
| 학력 | 직업 | 성별 | ||||
| 흡입 환각 물질류 | ||||||
| 흡입 기간 | ||||||
| 「청소년 보호법 시행령」 제31조의4제2항 및 제31조의5제2항에 따라 위 사람에 대한 환각물질 중독 ([ ]판별 검사를, [ ]치료 및 재활을) 신청합니다. | ||||||
| 년 월 일 | ||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||
| (환각물질 중독 청소년과의 관계: ) | ||||||
| 성평등가족부장관 귀하 | ||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||
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