장애인고용촉진 및 직업재활법 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 17건 · 미완 3건
서식 제13호삭제 <2020. 12. 10.>삭제
서식 제14호삭제 <2023. 12. 26.>삭제
서식 제15호장애인 고용계획 및 실시상황 보고서, 장애인 고용부담금(신고서, 수정신고서), 장애인 고용장려금 지급신청서, 장애인 고용부담금 분할납부미보관
| [별지 제4호서식] <개정 2023. 12. 26.> | ||||||||||||||||||||||||||||
| 근로지원인 서비스 신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 14일 | |||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성 명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||||||||
| 주 소 | 장애유형 | |||||||||||||||||||||||||||
| 전화번호 ( ) - 휴대전화: | 중증여부 [ ]중증 [ ]경증 | |||||||||||||||||||||||||||
| 현 직장 취업일자 | 보조공학기기 사용여부 | 예 [ ] | 아니오 [ ] | |||||||||||||||||||||||||
| 기기명 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 사업주동의 | 사업체명 | 대표자 | ||||||||||||||||||||||||||
| 사업체 유형 | 국가 [ ] (공무원 [ ] 비공무원 [ ]), 지방자치단체 [ ] (공무원 [ ] 비공무원 [ ]), 공공기관(공기업) [ ], 표준사업장 [ ], 직업재활시설 [ ], 비영리기관 [ ], 민간기업 [ ] | |||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 담당자명 | 연락처 | |||||||||||||||||||||||||||
| 사업자등록번호 | 상시근로자 수 | |||||||||||||||||||||||||||
| 업종(주된 생산품) | 장애인 근로자 수 | |||||||||||||||||||||||||||
| 사업장에서 근로지원인 서비스 제공에 동의합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 대 표 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||
| 근로지원인 서비스 신청 내용 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 직무 (핵심직무 위주로 기술) | 근로지원인 서비스 필요영역 | |||||||||||||||||||||||||||
| (수행시간: ) | ||||||||||||||||||||||||||||
| (수행시간: ) | ||||||||||||||||||||||||||||
| (수행시간: ) | ||||||||||||||||||||||||||||
| (수행시간: ) | ||||||||||||||||||||||||||||
| (수행시간: ) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 근로지원인 서비스 희망기간 | 년 월 일 ∼ 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||
| 근로지원인 서비스 요청사항 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제19조의2, 같은 법 시행령 제20조의2 및 같은 법 시행규칙 제7조의2에 따라 위와 같이 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||
| 한국장애인고용공단 ○○○○○○장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제4조제1항 각 호의 기준에 해당함을 증명할 수 있는 서류 (「중복된 장애의 합산 판정 기준 및 중증장애인 확인 고시」에 따른 중증장애인 확인서를 말합니다) 1부 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 결정 통지 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (한국장애인고용공단) | 처 리 기 관 (한국장애인고용공단) | 처 리 기 관 (한국장애인고용공단) | |||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T01:30:37Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗