의료기사 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 25건
| ■ 의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2024. 11. 28.> | ||||||||||||||||||||||||||
| 치과기공소 개설등록 신청서 | ||||||||||||||||||||||||||
| ※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: 3일 | ||||||||||||||||||||||||
| 치과기공소 | 명칭 | |||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | 연락처 (전화) (팩스) | |||||||||||||||||||||||||
| 개설자 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||||||
| 전자우편 | ||||||||||||||||||||||||||
| 면허 종류 | 면허번호 | |||||||||||||||||||||||||
| 「의료기사 등에 관한 법률」 제11조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제12조의3제1항에 따라 위와 같이 치과기공소 개설등록을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 별지 제3호의3서식의 면허신고 확인서(개설자가 법 제11조제1항에 따른 실태신고 대상인 치과기공사의 경우만 해당합니다) 2. 별지 제4호의2서식의 치과기공소 시설ㆍ장비 개요서 | 수수료 : 조례로 정함 | ||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 개설자가 치과의사인 경우 치과의사 면허증 2. 개설자가 치과기공사인 경우 치과기공사 면허증 | |||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 다만, 신청인이 면허증 원본을 제시하는 경우에는 담당 공무원의 확인으로 서류 제출을 갈음할 수 있습니다. | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
| 처리 절차 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 | | 서류 검토 | | 현장 확인 | | 기안ㆍ결재 | | 개설등록증 발급 | ||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) | 처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) | 처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) | 처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) | 처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) | |||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T22:12:51Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗