의료기사 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 25건
| [별지 제6호서식] <개정 2018. 12. 20.> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 발행번호 제 호 치과기공물제작의뢰서 (치과명: ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 제작 의뢰 치과기공소 | 명 칭 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 소 재 지 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 환 자 | 성 명 | 성 별 | ☐ 남 ☐ 여 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 생 년 월 일 | 납품 요구일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 기록사항 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「의료기사 등에 관한 법률」 제11조의3 및 같은 법 시행규칙 제12조의5제1항에 따라 위와 같이 제작을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) 치과기공소 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 2부를 작성하여 의뢰인과 제작자가 각자 1부씩 보관합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 130㎜×190㎜[인쇄용지(2급)60g/㎡] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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