예비군법 시행규칙
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서식 제20호삭제 <2016.4.11.>삭제
| ■ 예비군법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2016. 11. 30.> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 부상자 치료비 지급청구서 |
| 문서번호 | 접수일 | 처리기간 | 5일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 치료 받은 예비군 대원 | 성명(한글) | 성명(한자) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 생년월일 | 연락처 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 소속 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 계급 | 직책 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 부상일시 . . . : | 치료기간( 일간) . . . ∼ . . . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구금액 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 위 예비군대원에 대한 치료비를 「예비군법 시행령」 제25조에 따라 청구합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인(민간의료시설의 장) | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 군부대장 · 경찰서장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 치료비용 명세서 1통 | 수 수 료 없 음 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 | 경유기관 | 처리기관 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 군부대의 장 또는 경찰서장 | 수임군부대장 | 관할 경찰서장 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 치료비 지급 요청 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구서 작성 | 접수 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수 | 접수 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 확인 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 결재 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청 구 인 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 치료비 지급 통지 | 접수 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 치료비 지급 명령 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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