부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령
별표·별지19건 · 보관 19건
서식 제2호보상금 지급 신청서(사망자, 행방불명자용), 보상금 등 지급 신청서(상이자용), 생활지원금 지급 신청서(구금자용), 생활지원금 지급 신청서(장해등급 외 상이자용), 생활지원금 지급 신청서(해직자용), (사망, 행방불명, 상이) 사건의 경위, 신청인 표시표로 보기hwp 내려받기
| ■ 부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제12호서식] | |||||||||||
| 신체(정신)장해진단서 | |||||||||||
| 병록번호 | |||||||||||
| 연번호 | 생년월일 . . . | 동반자 | |||||||||
| 환자의 주소 | |||||||||||
| 환자의 성명 | |||||||||||
| 병명 (국제질병 분류번호에 따름) | 1. | 3. | |||||||||
| 2. | 4. | ||||||||||
| 장해 부위 | |||||||||||
| 장해 정도 또는 현재 증상 | |||||||||||
| 병력 및 진료경과의견 | |||||||||||
| 향후 치료에 대한 의견 | 향후 치료의견 | ||||||||||
| 치료를 필요로 하는 기간 | 주 | ||||||||||
| 기 타 | ※ 참고자료 별첨 부 | ||||||||||
| 위와 같이 진단함. | |||||||||||
| 발행일: | 년 월 일 | ||||||||||
| 병원 소재지: | 전화번호: | ||||||||||
| 병원명: | |||||||||||
| 면허번호: | 의사 성명: | (서명 또는 인) | |||||||||
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| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||
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