대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지33건 · 보관 33건
| ■ 대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식] | |||||
| 대체역 복무기록표 | |||||
| (앞쪽) | |||||
| 인적사항 | 성명 | 생년월일 | |||
| 주소 | |||||
| 병역사항 | 병역판정검사 연도 / 신체등급 | 대체역 편입 전 병역사항 | |||
| 대체역 편입신청 이유 [ ] 종교 [ ] 개인신념 | 대체역 편입일자 | ||||
| 대체역 | 대체복무요원 소집일 | 대체복무요원 소집해제 예정일 | |||
| 대체복무기관 | 대체업무 | ||||
| 복무기록 | |||||
| 날짜(기간) | 복무 또는 신상 변동사항 | 통지(승인)근거 | 조치내용 | 확인 (서명 또는 인) | |
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||
| (뒤쪽) | |||||||||
| 복무기록 | |||||||||
| 날짜(기간) | 복무 또는 신상 변동사항 | 통보(승인)근거 | 조치내용 | 확인 (서명 또는 인) | |||||
| 보수변동사항 | |||||||||
| 계급 | 연월일 | 근거 | 확인 (서명 또는 인) | ||||||
| 상벌관계 | |||||||||
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| 실태조사 | |||||||||
| 날짜(기간) | 실태조사 결과 | 조사관 | |||||||
| 직급 | 성명 | ||||||||
| (서명 또는 인) | |||||||||
| (서명 또는 인) | |||||||||
| (서명 또는 인) | |||||||||
| 위 기재사항은 사실과 다름이 없습니다. | |||||||||
| 년 월 일장 | |||||||||
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