환경보건법 시행규칙
별표·별지29건 · 보관 29건
| ■ 환경보건법 시행규칙 [별지 제1호의4서식] <신설 2024. 9. 20.> | ||||||||||||||||||||||||
| 위임장 | ||||||||||||||||||||||||
| 수임자 (대리인) | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||
| 휴대전화 번호 | 위임자와의 관계 | |||||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||||
| 위임자 (신청인) | 1 | 성 명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||
| 2 | 성 명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||
| 3 | 성 명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||
| 4 | 성 명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||
| 「환경보건법」 제20조의3제1항, 같은 법 시행령 제13조의5제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조의2제1항에 따라 위와 같이 환경보건이용권의 발급을 위임합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 5년 이상의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | 위임자 1 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||
| 위임자 2 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 위임자 3 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 위임자 4 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 전담기관의 장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||
| 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||
| 「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항(필수)
| ||||||||||||||||||||||||
| 본인은 위 정보의 수집ㆍ이용 등에 대한 본 동의서의 내용을 이해하여 서명합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 수임자(대리인) (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||
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