특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령
별표·별지18건 · 보관 18건
| ■ 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제8호서식] <개정 2015.12.30.> | |||||||||||||||||||||||||||||
| 보 상 결 정 서 | |||||||||||||||||||||||||||||
| (앞쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 특보위 보상 제 호 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 특수임무수행자 | 성명(한자) | ( ) | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 당시주소 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (2명 이상은 별지에 작성) | 성명(한자) | ( ) | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | (전화번호: ) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 특수임무수행자와의 관계 | 의 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 결정주문 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 유족별 지급액 | 재산상속인 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 금액(율) | |||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 보상금등 명세 및 결정이유는 뒤쪽에 기재 년 월 일 특수임무수행자보상심의위원회 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 위원장 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 위 원 | (서명 또는 인) | 위 원 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 위 원 | (서명 또는 인) | 위 원 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 위 원 | (서명 또는 인) | 위 원 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 위 원 | (서명 또는 인) | 위 원 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 위 원 | (서명 또는 인) | 위 원 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 위 원 | (서명 또는 인) | 위 원 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 위 원 | (서명 또는 인) | 위 원 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||
| 보상금등 명세 | 보상금 | |
| 공로금 | ||
| 특별공로금 | ||
| 특별위로금 | ||
| 합계 | ||
| 공제액 | ||
| 지급액 | ||
| 결정이유 | ||
| [특수임무수행자 인정 여부] [지급액 산출] | ||
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