특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령
별표·별지18건 · 보관 18건
| ■ 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제13호서식] <개정 2022. 12. 20.> | |||||||
| 동의 및 청구서 | |||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | ||||
| 접수번호 | 특보위 보상 제 호 | 결정일 | |||||
| 결정주문 | |||||||
| 특수임무 수행자 | 성명(한자) | ( ) | 생년월일 | ||||
| 주소 | |||||||
| 신청인 (2명 이상은 별지 제6호서식 사용) | 성명(한자) | ( ) | 생년월일 | ||||
| 주소 | (전화번호: ) | ||||||
| 특수임무수행자와의 관계 | 의 | ||||||
| 1. 신청인은 「특수임무수행자 보상에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행령 제19조에 따른 아래의 보상결정에 이의가 없습니다. 2. 신청인은 그 보상결정액을 지급 받는 데 동의합니다. 3. 신청인은 보상금 등을 지급받은 때에는 그 사건에 관하여 동일한 내용으로 법원에 제소하지 않는 등 어떠한 방법으로도 다시 청구하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 특수임무수행자보상심의위원회 귀하 | |||||||
| 첨부서류 | 1. 보상결정서 정본 1부 2. 신청인의 인감증명서나 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증 1부 3. 보상금 등을 지급받을 수 있는 금융기관의 거래통장 사본 1부 | ||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||
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