특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령
별표·별지18건 · 보관 18건
| ■ 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2015.12.30.> | |||||||||||||||
| 보상금등 지급신청서(장애인용) | |||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 5개월 | ||||||||||||
| 특수임무 수행자 | 성명(한자) | ( ) | 생년월일 | ||||||||||||
| 등록기준지 | 당시 주소 | ||||||||||||||
| ① 특수임무 관련 주요내용 | 입대 등 날짜 | 소속부대 | |||||||||||||
| 전역 등 날짜 | 기수령보상금 | ||||||||||||||
| 부상일 | 년 월 일 | ② 장해부위 | |||||||||||||
| ③ 장해내용 | |||||||||||||||
| 부상경위 | 별지 제4호서식에 기재 | ||||||||||||||
| ④ 신청인 | 성명(한자) | ( ) | 생년월일 | ||||||||||||
| 주소 | (전화번호: ) | ||||||||||||||
| 특수임무수행자와의 관계 | 의 | ||||||||||||||
| 본인은 「특수임무수행자 보상에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행령 제16조에 따라 보상금등의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 특수임무수행자보상심의위원회 귀하 | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | |||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||
| 신청인(대표자) 제출서류 | 1. 특수임무수행자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(유족만 해당합니다) 1부 2. 별지 제5호서식의 유족대표자선정서(유족대표자를 선정한 경우만 해당합니다) 1부 3. 별지 제7호서식의 보상금등 수령위임장(이민ㆍ입원, 그 밖의 부득이한 사유로 인하여 대리로 신청하는 경우만 해당합니다) 1부 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증명자료 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록표 초본 1부 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | |||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 작 성 방 법 | ||||||||||||||||
| 1. ①란에는 특수임무수행자가 특수임무를 수행하였거나 이와 관련하여 교육훈련을 받은 주요내용을 적되, 기수령 보상금은 「특수임무수행자 보상에 관한 법률」 제9조제1항에 따른 국가가 지급한 위로보상금등을 적습니다. 2. ②란에는 팔ㆍ다리 등 상이를 입은 부위를 구체적으로 적습니다. 3. ③란에는 골절상ㆍ자상 등 구체적 병명을 적습니다. 4. 유족대표가 선정되지 않아 신청인이 2명 이상인 경우에는 ④란에 적지 않고 별지 제6호서식에 모든 유족을 적어 첨부합니다. | ||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||
| 신청서 작성 | → 5개월 이내 | 심의 및 결정 | → 30일 이내 | 결정서정본 송달 | → 3년 이내 (소멸시효) | 지급신청 (동의서 첨부) | → 30일 이내 | 지급 | ||||||||
| 신청인 | 특수임무수행자 보상심의위원회 | 특수임무수행자 보상심의위원회 | 신청인 | 특수임무수행자 보상심의위원회 | ||||||||||||
| 특수임무수행자보상심의위원회의 결정에 이의가 있는 경우, 결정서를 송달받은 날부터 30일 이내 특수임무수행자보상심의위원회에 재심의를 신청하거나 결정서 정본을 송달받은 후 60일 이내(혹은 지급신청이 있는 날부터 5개월이 경과한 후) 법원에 소를 제기할 수 있습니다. | ||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T18:51:05Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗