특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령
별표·별지18건 · 보관 18건
| ■ 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제12호서식] <개정 2015.12.30.> | ||||
| 신체(정신)장해진단서 | ||||
| 병록번호 | ||||
| 연번호 | 생년월일 | 동반자 | ||
| 환자의 주소 | ||||
| 환자의 성명 | ||||
| 병명 (국제질병분류번호에 의함) | 1. 2. 3. 4. | |||
| 장해부위 | ||||
| 장해정도 또는 현증상 | ||||
| 병력 및 진료경과의견 | ||||
| 향후 치료에 대한 의견 | 향후 치료 의견 | |||
| 치료를 요하는 기간 | 주 | |||
| 그 밖의 사항 | ※ 참고자료 별첨 부 | |||
| 위와 같이 진단함 발행일 년 월 일 | ||||
| 병원소재지 전화번호 병원명 병원장 면허번호 의사성명 (서명 또는 인) | ||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||
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