특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령
별표·별지18건 · 보관 18건
| ■ 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제11호서식] <개정 2015.12.30.> | ||||||||||
| 재 심 신 청 서 | ||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 3개월 | |||||||
| 특수임무 수행자 | 성명(한자) | ( ) | 생년월일 | |||||||
| 본적 | 당시주소 | |||||||||
| 신청인 (2명 이상은 별지 제6호서식 사용) | 성명(한자) | ( ) | 생년월일 | |||||||
| 주소 | (전화번호: ) | |||||||||
| 특수임무수행자와의 관계 | 의 | |||||||||
| 신청사유 | ||||||||||
| 「특수임무수행자 보상에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 특보위 보상 제 호 지급신청에 대한 년 월 일자 기각 또는 보상금등의 지급결정에 대하여 재심을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 특수임무수행자보상심의위원회 귀하 | ||||||||||
| 첨부서류 | 1. 지정병원(국립종합병원ㆍ전국 의과대학 부속병원 또는 위원회가 지정하는 병원)에서 발급하는 별지 제12호서식의 신체(정신)장해진단서(장해등급판정에 이의가 있는 경우에 한정합니다) 1부 2. 그 밖에 재심신청사유를 증명할 수 있는 자료 1부 | 수수료 없음 | ||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T20:04:42Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗