청소년복지 지원법 시행규칙
별표·별지15건 · 보관 15건
| ■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2025. 10. 1.> | ||||||||||||||||||||||||
| 청소년 체력검사 및 건강진단 신청서 | ||||||||||||||||||||||||
| ※ [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 30일 | |||||||||||||||||||||
| 대상자 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||||||||||||||||||
| 최종학교명 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청구분 | [ ] 체력검사 [ ] 건강진단 | |||||||||||||||||||||||
| 보호자 | 성명 | 관계 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 관계 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||||||||||||||||||
| 「청소년복지 지원법」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 청소년 체력검사ㆍ건강진단을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 성평등가족부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 학교 밖 청소년임을 증명하는 서류(학교 밖 청소년인 경우만 해당합니다) 1부 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 주민등록표 등본 | |||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 | | 검토 | | 결재 | | 통보 | ||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 : 성평등가족부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구 | |||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡] | ||||||||||||||||||||||||
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