재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2023. 2. 1.> | ||||||||
| 재난적의료비 직접 지급 결정 통보서(환자용) | ||||||||
| 접수번호 | 신청일자 | 년 월 일 | ||||||
| 환자 | 성명 | 생년월일 | ||||||
| 질병·부상명 | 질병분류기호 | 입원기간 | ||||||
| 의료기관 | 명칭 | 요양기관기호 | ||||||
| 지급신청 결과 | 지원금액:( 원) | 지원적용비율 | ||||||
| 지급방법: 재난적의료비 직접 지급요청서에 기재된 의료기관등의 계좌로 지급 | ||||||||
| 귀하의 재난적의료비 지원금액은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙」 제6조제3항에 따라 위 의료기관등의 지정계좌로 지급될 예정입니다. ※ 지급결정 등에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 경우에는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제23조에 따라 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서 포함)로 공단에 이의신청을 할 수 있으며, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 이의신청을 제기하지 못함을 알려드립니다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우는 제외됩니다. 년 월 일 담당자 : 지사 급 (전화번호: ) | ||||||||
| 국민건강보험공단 이사장 | ||||||||
| ※ 궁금하신 사항에 대해서는 담당자에게 문의하시면 자세하게 안내해 드리겠습니다.(공단 대표전화 ☎ 1577-1000) | ||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||
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